慢阻肺急性加重患者一定得低浓度吸氧吗？

发布时间：2021-10-04 18:56:33来源：医脉通呼吸频道

作者：江山

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慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECDOP）患者往往需要氧疗，相信很多读者朋友都记得《内科学》教材的一句经典名言：AECOPD患者吸氧时要记得给予低流量给氧！避免给氧浓度过高！

有这样一个小故事：一个AECOPD的病人上了有创机械通气，此时一个规培医师过来查看病人，见呼吸机参数里面FiO2设置为50%。他一脸讶异，问，不是说AECOPD的患者要低浓度给氧么，怎么给了这么高的吸入氧浓度呢。

提出这样问题的不止一个人，而且我相信很多非呼吸科的伙伴们内心也会有类似的疑问。

1.AECOPD患者一定得低浓度给氧么？

一般情况下，是这样的。我们来看看第9版《内科学》对AECOPD治疗的描述：

上述教材原话中，已经给出了答案。AECOPD患者发生低氧血症时，我们用鼻导管吸氧，或者文丘里面罩吸氧（很多医院没这个装置），鼻导管给氧时，应避免吸氧浓度过高。

《内科学》教材不仅一次提出这个警示，在讲述“呼吸衰竭”章节中，教材还重申了一遍：

传统观点认为，有慢性CO2潴留的患者，其呼吸中枢化学感受器对CO2的反应性差，呼吸的维持主要靠低氧血症对外周呼吸感受器的驱动作用，吸氧会抑制这种作用，可能会造成呼吸抑制、通气不足，继而导致PaCO2上升。现在也有观点认为高浓度吸氧会解除了低氧性肺血管收缩，导致V/Q失调加重，从而导致PaCO2上升。不管如何，结果就是高浓度吸氧有可能导致PaCO2上升。

所以，教材提醒我们，对于AECOPD这类病人，吸氧原则是保证PaO2迅速提高到60mmHg或者SpO2达90%以上的前提下，尽可能降低吸氧浓度。

大家应该注意到：我们的目标是让PaO2达到60mmHg（呼吸衰竭诊断标准中氧分压就是低于60mmHg），可先予鼻导管或者鼻塞给氧，氧流量由1-2L/min开始，然后根据动脉血气调整，一般30min后就可以复查动脉血气了。对于绝大多数患者而言，这个PaO2既能纠正低氧血症，又能避免CO2潴留的增加。

那现在有两个问题：

2.如果患者低流量给氧，但PaO2达不到目标值，怎么办？

当然是首先调高吸入氧浓度，比如调高FiO2到40%，这当然只是大概估算而已，因为鼻导管、鼻塞给氧时吸氧浓度受到很多因素影响（张口呼吸、呼吸急促等都会影响）。氧疗的基本目的是纠正低氧血症，改善器官组织氧灌注，如果低浓度氧疗不能使PaO2达到适当水平，那患者肯定是缺氧的，当然要提高FiO2，只要SaO2合适，CO2是不会有显著毒性的，患者能很好耐受PaCO2的升高。不要为了怕CO2潴留加重就牺牲PaO2，这是本末倒置的。

如果进一步提高FiO2都不能使PaO2达到目标值（PaO260mmHg），或者需要很高的氧流量才能勉强维持氧合，那就不要勉强了，赶紧用无创或有创正压通气。

3.上述例子中，AECOPD患者呼吸机设置FiO2为50%，不怕CO2潴留么？

提出这个问题的同学，是看书看了一半的。他记住了“AECOPD患者应该低流量吸氧”这句话，但是他没有理解为什么要这样做。前面我们分析了，我们是怕患者CO2潴留加重，才使用低流量吸氧的。只有患者仍然在鼻导管/鼻塞吸氧时，我们才会怕患者发生呼吸抑制。

如果患者都已经机械通气了，已经气管插管接呼吸机辅助通气了，那么呼吸抑制就不再是我们的担忧了，上呼吸机的病人多半都是过度通气（参数调整不合理，又没有及时复查动脉血气），而不是通气不足。如果此时患者合并肺炎，存在显著的低氧血症，那么我们当然要首先保证氧合氧灌注，所以适当调高FiO2是完全必要的。

另外再跟大家分享一个小知识点：鼻导管吸氧，最高能达到多大的FiO2？答案是：鼻导管吸氧时，吸氧浓度达到45%左右就封顶了，任由你把氧流量调到10L/min或以上，都不能进一步提高吸氧浓度了（为什么？），此时还要增加吸氧浓度就要换面罩吸氧了，最好是带有储氧袋的面罩。