这个被国外指南淘汰十几年的手术，终于被踢出中国专家共识
发布时间：2021-10-05 22:33:25来源：临床用药指南
两天前，中国外科杂志发表了《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》，明确反对对胆囊良性疾病实施「保胆取石手术」：不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法；胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。
图源：中国外科杂志官网
事实上，保胆取石术这项手术长期面临争议：无法根治胆囊结石，复发风险高，存在手术并发症问题，有继发性胆囊癌变的风险，尚不能作为胆囊结石治疗的规范手段——这种许多国家都已淘汰的治疗手段，在国内居然颇具市场。
苦保胆取石术久矣的外科医生们喜大普奔：终于有权威的专家站出来揭穿「保胆」皇帝的新衣！不过，欢呼之余，医生们又对《共识》内的推荐建议提出来新的疑问。
早已被国际指南抛弃的保胆取石术究竟是什么？为什么医生对这项技术介怀已久，在中国仍然开展火热？医生们又进一步提出了哪些争议？
为什么医生苦保胆取石久矣
所谓「保胆取石」，即保留胆囊、取出结石，这种术式已有300多年历史，比当前公认的胆囊结石标准术式——胆囊切除术的历史更久远。
最初，临床使用开腹切开胆囊取石，近40年间国际上先后有经皮穿刺胆囊造口+二期胆囊取石、借助经皮肾镜工具完成一期胆囊造口取石等尝试[1]。
除保胆取石手术外，为响应部分患者「保胆」的愿望，医学界也曾做过其他尝试。例如上世纪50～70年代口服药物溶石一度风行全球，主要使用鹅去氧胆酸[3]；1980年代体外震波碎石被尝试用于胆囊结石的治疗[3]。
但遗憾的是经过临床观察和随访，药物溶石耗时长、效果差：连续两年服用鹅去氧胆酸，仅有13.5%案例达到完全溶石，如将剂量由750mg/d降低至375mg/d则溶石有效率低至5.2%；体外碎石则因复发率高及需要长期服用药物治疗[4]逐渐被弃用。
经皮胆囊取石术（percutaneouscholecystolithotomy，PCCL）在1988年首次被报道，TheBMJ的文献中记录了首批八名患者全麻下接受胆囊造影联合超声检查的经皮胆囊取石手术。术后随访三个月无再发结石和症状。
手术中及术后1周胆囊造影图像2
图源：参考文献15
1992年前后，PCCL这一概念正式引入我国。但随着更多随访研究开展，PCCL也开始面临更多争议，主要包括以下三个方向：小切口是否等同于小风险？这种治疗手段是否可能增加胆石症复发风险？这种治疗手段是否可能增加癌变风险？
争议一：小切口是否等同于小风险？
PCCL开发时，也正值「最小侵袭手术」即「minimallyinvasivesurgery」概念提出，但体表切口小是否等同于创伤小仍是一个值得商榷的问题。
保胆取石同胆囊切除术一样需进入腹腔并切开胆囊，取石后缝合胆囊，这些操作可能引入腹腔粘连、气腹相关并发症等；打开胆囊还可能引入腹腔污染导致腹膜炎；结石进入胆总管导致胆管炎甚至胆总管梗阻等并发症。
支持保胆取石的一个重要观点在于：胆囊切除术需要解剖胆囊三角，必然引入更多胆管、血管损伤的风险，但保胆取石也同样存在损伤胆管和周围组织的风险，甚至一旦发生，补救的难度可能更大。
除手术创伤本身，保胆取石与腹腔镜下胆囊切除术（LC）一样需要全身麻醉，都需要承担全麻风险和感染、切口并发症等的风险。
争议二：PCCL治疗胆石症，是否增加复发风险？
率先开展PCCL手术的RCGRussell等人随访了100名保胆取石患者，平均随访26个月后胆囊结石总复发率31%，另有13名患者在超声检查下未发现胆囊结石但仍有腹痛和上消化道不适症状[5]。
我国学者也曾报道一组较大规模的保胆取石病例随访结果，2007年（原）解放军309医院发表了439例内镜下保胆取石患者随访10年的结果：结石复发率高达41.5%[6]。
胆囊结石的病生理机制中「温床学说」提出，胆囊不仅保存结石，也参与结石形成和进展[7][8]，并且在大鼠中已得到验证[9]。
当前公认的胆石症形成原因主要包括胆汁中胆固醇比例失衡、胆道内寄生虫、细菌感染，同时基因变异和蛋白质的功能障碍也与胆石症相关[10]。
根据这项理论，「保胆」保住的不是一枚健康胆囊，而是已经「生病」的胆囊，无法改善形成结石的各类危险因素，故而再次发生胆石症的条件客观上依然存在。
争议三：胆囊癌变风险
除了较高的胆囊结石复发风险，保胆取石术后胆囊恶性疾病风险也是一个尚无可靠资料的重大问题。固然部分文献表示“保胆取石术后恶变风险和混杂人群相近”，但尚无高质量数据可支持这一观点。
相反，保胆术后的胆囊癌病例层出不穷，从100余年前到近年不断有国内外医院发布这类个案报道[11]。
丁香园站友、余姚市人民医院孙绳墨医生告诉丁香园，自己在工作中「不会推荐患者做保胆取石手术。」
也正是因为这些争议与风险，自上世纪90年代后，保胆取石在国际上逐渐式微，PCCL被总结为一个「死胡同」[12]。
2010年后，保胆取石已经不再被重要指南提及。
已经被国际淘汰的保胆取石为何仍然风靡中国？
保胆取石虽已淡出国际指南，但在我国依然开展火热。国内已有多家三甲医院在开展保胆取石手术及相应研究。
中国医师协会内镜保胆分会颁布的《新式内镜保胆指南》也指出，胆囊功能正常，胆囊管保持通畅、术中能取净结的患者是保留胆囊的适应人群。
网络上从也占据了各种页面头条，还冠以「高科技」、「新技术」、「新概念」等等，不一而足。
「保胆取石」如此受到追捧可能有以下两方面原因：其一，国内目前对保胆取石合理性的临床研究缺乏规范性。其二，我国传统文化对患者保胆意愿的影响。
上海东方肝胆外科医院张永杰教授团队以「胆囊取石术」和「保胆」为关键词搜索Pubmed数据库发现：2010年后至今仅有31篇文献而其中23篇来自中国作者。但遗憾的是国内绝大多数保胆取石的研究规范性尚不确切，且缺乏长期随访数据以探讨继发癌变的风险[13]。
几个月前，张永杰教授在《对保胆取石历史和现状再认知》指出，目前几乎所有论证保胆取石安全性的临床研究均没有完善的试验设计和高质量的数据处理。
以两篇近年相对高质量期刊发表的保胆取石研究论文为例：其一对基线数据、主要终点即结石复发率描述不确切，其二对失访情况描述不清、入组病例中包括大量没有胆囊炎发作病史的病例，并且作为一项前瞻性研究没有提供伦理审查材料[14]。
综上，目前对保胆取石合理性的宣传缺乏事实根据和有效数据，在一定程度上误导了医学工作者和广大患者。
除去医学讨论，保胆意愿也是传统文化的一种投射。保胆取石操作主要在基层单位开展，这不仅仅是医疗工作者的选择，更大程度上体现着广大患者的意愿。对「完整」的追求深深刻在传统文化的DNA里，缺乏医疗背景的患者对保胆取石带有「先天」的好感。
孙绳墨医生告诉丁香园：「无症状胆结石患者往往不会到医院就诊，大部分都是体检发现的，这类患者普遍认为自己虽然有结石，但胆囊、胆管都是好的，没必要切除整个器官。」
一波未平一波又起，无症状胆结石也要切胆囊吗？
胆囊结石在哪些情况下需要手术治疗，和要不要保留胆囊，是两个问题。《共识》中指出，胆囊结石，无论是否有无症状都是胆囊切除的手术指征。这一建议引发了医生对是否将无症状胆囊结石纳入手术指征的激烈讨论。
面对临床医生的争议，丁香园特别邀请专家共识编审委员会成员张永杰教授（海军军医大学东方肝胆外科医院）进行回应。
争议一：无症状胆结石患者可能多年不出现症状
一直以来，无症状的胆囊结石如何处理是一个棘手问题，欧洲肝病学会指南[15]中提出，经20年随访，多达80%无症状胆囊结石患者依然未出现胆囊结石症状。但是，其中定期随访策略也因可能遗漏或延误胆囊癌的诊断，存在很大争议。
对于扩大手术指征，孙绳墨医生表示「许多无症状胆结石患者可能十几、二十年都不会出现症状，这种情况下，对无症状患者行胆囊切除术是否过于激进。」
对此，专家共识编审委员会成员张永杰教授认为，首先，这样的观点是以「症状」为核心考虑疾病，而没有以疾病展和转归的角度长期地考虑胆结石的治疗方案。
作为肝胆专科医院的专科医生，张永杰教授告诉丁香园他每周都会遇到胆囊癌的患者。「许多患者无症状胆结石二十几年，一有症状就是胆囊癌晚期。」
胆囊癌是恶性程度很高的肿瘤之一，早期症状不明显，难以及时发现。所以提高警惕，积极预防非常重要。
「胆囊癌是为数不多早期通过外科手段干预，可以预防的癌症。没有必要以生命为代价来保胆。上周接诊了一位胆囊癌患者，十几年无症状胆结石病史，仅有五十岁，如果能够尽早干预，哪怕只早半年，结果也会有很大不同。」张永杰教授说道。
其次，对于什么是「无症状」，需要重新认识。现在普遍将急性腹痛，肩背放射痛，急性炎症等表现视为有症状，但对于腹部不适等非疼痛或痛感不明显的表现，是否属于无症状仍无判断标准。
最后，医生如何理解「正常的胆」。张永杰教授表示「我们从来不推荐对正常的胆做任何手术，而正常的胆是不会产生结石的。」
争议二：相较胆囊结石，胆囊癌发病率低，预防性切除是否有必要
丁香园论坛中一些医生和孙绳墨医生提出「我国胆囊结石的发病率高达10%，甚至高于美国等发达国家，而胆囊癌的发病率只有十万分之几，是否有必要为了预防发病率不高的癌症，扩大手术指征。」
对此，张永杰教授指出「我国医学教材上的许多数据多来自于国外，中国的胆囊癌发病率目前还没有全面可靠的流行病学统计。
2015年，我国曾有研究显示仅根据国内300家医院肿瘤报告数据，2014年就有胆囊癌患者58000多例，而全国有2000多个市县，每个市县又有不止一家医院。
随着近年来人们生活水平提高，我国胆囊癌发病率呈上升趋势，真实存在的胆囊癌患者远不止数据所示。因此医生绝不能盲目乐观，对于胆囊癌这样凶险的肿瘤，每个冰冷的数据背后都是患者的生命。」
争议三：无症状胆囊结石引起胆囊癌机制不明
医生们另一个疑问在于，无症状胆囊结石，不进行胆囊切除手术是否会引起胆囊癌，目前并没有充分的研究，发病机制仍不明确。
对于这样的疑问，张永杰教授表示「尊重证据和科学是非常重要的，这证明我们的规则意识在提高。但许多专家都有相同的经验——临床常常遇到无症状的胆结石患者，若干年后罹患胆囊癌。专家的感受和经验虽不及数据和研究具有强证据性，但仍然十分具有参考价值。」
同时，智利作为胆囊癌发病率最高的国家，已经将胆结石纳入胆囊癌危险因素。
胆囊癌是一种侵袭性很强的恶性肿瘤，大部分患者一发现就是中晚期，死亡率很高,五年生存率不足5%。许多医生和患者往往低估了胆囊癌的凶险。张永杰教授告诉丁香园：「我遇到过最年轻的胆囊癌患者只有18岁。」
除了以上的医学讨论，许多医生考虑到医疗责任等法律因素，对于无症状胆结石患者是否手术，仍交给患者自行决定。
孙绳墨医生表示「目前对患者的治疗建议通常遵循第九版《外科学》上建议的手术指征。对于无症状胆囊结石患者，手术指征为『结石数量多或者≥2到3cm，胆囊壁钙化或者瓷性胆囊，胆囊息肉≥1cm，胆囊壁增厚≥3mm。』建议手术，其余随诊观察。」
「在制定《共识》的讨论中，许多专家深知这一条手术指征一定会引起争议，但仍然坚持将它提出来，希望引起大家警惕，因为这关系到很多患者的生命。」张永杰教授对丁香园表示。基于这个原因，最终并没有将其命名为「指南」而是「共识」，欢迎更多医生关注并加入讨论。
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编辑|自如、gyouza
题图|站酷海洛
投稿|drugs@dxy.cn
参考文献：
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