患儿5岁，发热、干咳，初始治疗好转后，突然再次加重……│病例新编

发布时间：2021-10-07 20:24:00来源：医脉通呼吸频道

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患儿女，5岁。发热2~3周，咳嗽和偶发呕吐（由咳嗽引起）。1周前经体格检查无异常，被诊断为病毒性上呼吸道感染。当时未进行呼吸道病毒检测，建议对症治疗。

上次诊断之后，患儿病情好转。5天前，热退，返回学校。但是，两天前，出现比之前更严重的发热和咳嗽。再次至医院就诊。

患者在2天前有一次咳嗽引起的呕吐，没有腹泻。发热时食欲变差和活动能力下降。她在家时，发热高达40°C，干咳，服用对乙酰氨基酚2~3次，除此，没有服用其他药物。

患儿平日健康，无明显病史，有最新的免疫接种（包括上个月的季节性流感疫苗）。无兄弟姐妹，与父母同住（父母不吸烟的）。没有与暴露于结核病（TB）的人接触，也无明显的旅行史。

体格检查

患儿体温39.2°C，呼吸频率28次/分钟，心率152次/分钟，血压103/62mmHg。呼吸室内空气时血氧饱和度为98％。双肺听诊清晰，叩诊正常，无呼吸音减弱、啰音或喘息。

病人的心音正常，无杂音，腹部柔软，无器官肿大，轻度颈淋巴结病，无皮疹。四肢温暖且灌注良好，毛细血管再充盈时间为2秒。腋窝和腹股沟淋巴结不明显。

由于反复发热和咳嗽，拍摄了胸部X线片（图1），显示右上叶不透明影和透明度增加区。胸部CT可以明确诊断（图2和3）。

图1

图2

图3

基于以上发现，以下哪一项是最可能的诊断？

A.过度透亮肺

B.脓肿

C.原发综合征

D.肺孢子菌肺炎

正确答案：B

讨论

CT显示右肺上叶一个较大的（7×7×6cm）囊性病变，似乎是气液平面。表现与肺脓肿一致。该女孩入院接受静脉内抗生素治疗和外科咨询。入院时实验室检查显示白细胞计数为19×103个/µL，其中，中性粒细胞70％，淋巴细胞22％和单核细胞8％。入院后，血红蛋白水平为9.3g/dL，血小板计数为67.2×103个/µL，红细胞沉降速率为100mm/h。

患者接受了电视胸腔镜手术（VATS），脓肿排出绿色脓性液体。在VATS期间，她出现了心动过缓和低血压，并伴有漏气和可能的张力性气胸，当漏气被封堵后症状得到缓解。术后她被送入儿科重症监护室。静脉内哌拉西林/他唑巴坦和万古霉素以覆盖更加广泛的抗菌谱，同时等待培养结果。患者贫血（血红蛋白水平，6g/dL），予以输血治疗。

住院第2天，患者脓肿液体培养出了肺炎链球菌，对青霉素、头孢噻肟、红霉素、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑和头孢曲松有抵抗性，并对万古霉素，左氧氟沙星和利奈唑胺敏感。因难以获得万古霉素治疗水平，她转用利奈唑胺治疗。

双相发热性呼吸系统疾病使病毒性疾病继发细菌性感染的可能性增加。虽然没有文献记录，但这位年轻女孩初次发病与流行性感冒一致，而流行性感冒与继发性侵袭性葡萄球菌和链球菌感染的发生率高有关。体格检查良好与脓肿和随后的住院有较大出入，适当环境下进行影像学检查是有用的。

呼吸音减弱是小儿肺炎的典型表现，但是在这种情况下，临床医生可以假设囊肿可有效传播周围呼吸音的作用。

虽然发热并不是肺炎的特异性表现，但是一项研究发现，在需要进行胸部X线检查的儿童中，发热是放射学异常的敏感预测指标。呼吸急促及听诊时进入的空气量减少看起来是有用的指标，但其他发现对放射线异常的预测较少。

金黄色葡萄球菌可引继发性肺炎和破坏实质及形成脓肿的复杂性肺炎，但肺炎链球菌也可引起类似的严重疾病，如本病例。肺炎链球菌是社区获得性肺炎，尤其是年幼儿童中最常见的细菌感染。临床表现和影像学研究强烈显示是由金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的细菌性肺脓肿。

高度耐药的肺炎链球菌感染变得越来越普遍。肺炎链球菌对青霉素和头孢菌素的耐药性是通过修饰青霉素结合蛋白引起的，不适用使用β-内酰胺酶抑制剂。肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性也很普遍。在对疑似肺炎球菌或葡萄球菌严重感染的治疗时，经验性治疗方法应包括万古霉素，直到检测出病原体并分析出药物敏感性。本病例使用万古霉素剂量为80mg/kg/d，每6小时，但仍难获得高水平的万古霉素，所以改用利奈唑胺。儿童与成年人相比，万古霉素的药代动力学不同，并且通常需要更频繁地给药以获得药物治疗水平。

利奈唑胺是一种昂贵的药物，仅在特殊情况下才应考虑使用。利奈唑胺口服生物利用度高，出院后可以轻松地从静脉内给药过渡为口服给药。万古霉素口服生物利用度较低，不适合这种给药方式上的改变。

小测试

问题1：2周前患病毒性相关疾病的患儿，发热、咳嗽2天。怀疑有严重大叶性肺炎，对于该患儿，以下哪项是最佳的抗生素治疗方案？

A.β-内酰胺酶抑制剂联合莫西沙星

B.甲硝唑加克林霉素

C.阿奇霉素加头孢呋辛

D.万古霉素加哌拉西林/他唑巴坦

E.头孢曲松加阿奇霉素

【答案与解析】

正确答案：D

解析：严重的和病毒继发的细菌性肺炎最有可能由侵袭性细菌引起，如金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌。由于青霉素结合蛋白改变，这两种微生物对青霉素和头孢菌素都有抵抗性。万古霉素对这两种微生物均很好的活性，适合疑似金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌的严重感染。根据临床情况可以增加厌氧菌和革兰氏阴性菌的覆盖率。

问题2：在评估患者的临床状况后，下一步应该进行以下哪些管理？

A.在当前的头孢呋辛治疗中增加厌氧菌的覆盖

B.获得胸部CT

C.进行超声心动图检测

D.支气管镜检查

E.进行手术咨询

【答案与解析】

正确答案：B

解析：在这种情况下临床治疗失败的常见原因是持续的积液，导致炎症和脓胸。影像学检查可以帮助评估积液的进展并确定是否为局限性，这可能对脓胸具有提示作用。之前治疗方案有较好治疗作用的患者，根据经验，改变抗生素覆盖率不太可能有帮助。如果影像学检查证实疑似积脓或积液恶化，则应考虑手术咨询，但并不作为第一步选择。超声心动图对疑似脓胸患者的评估没有作用。

医脉通编译整理自：A5-Year-OldGirlWithHighFeverandNonproductiveCough-reference.medscape.-May08,2020