从循证中来，到临床中去探索CRC更优一线治疗方案
发布时间：2021-11-01 07:58:46来源：肿瘤免疫细胞治疗资讯
导语
结直肠癌（CRC）是消化系统十分常见的恶性肿瘤之一。世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据显示，CRC在中国新发病例约56万例，死亡病例约29万例，可见我国在CRC诊治方面仍有较大提升空间。为更好地推进CRC患者精准治疗、优化CRC诊疗策略，中国医学论坛报特别邀请复旦大学附属肿瘤医院陈治宇教授和浙江大学医学院附属第一医院方维佳教授，从多角度探讨CRC精准诊疗策略，分享CRC治疗经验与观点。
秉承CRC一线治疗原则，争取更大生存获益
Q：目前国内外指南均推荐转移性结直肠癌（mCRC）姑息治疗一线方案可应用至疾病进展，以最大化控制疾病。请问在临床实践中我们应如何实现这一治疗策略？
陈治宇教授
陈治宇教授
复旦大学附属肿瘤医院
博士主任医师硕士研究生导师
CSCO神经内分泌肿瘤专家委员会委员
CSCO胃肠间质瘤专家委员会委员
中国抗癌协会整合肿瘤学分会委员
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会青年委员
中国抗癌协会胰腺癌专委会神经内分泌肿瘤学组委（CSNET）
上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员兼青委会副主任委员
上海市抗癌协会大肠癌专委会委员
上海市抗癌协会肝胆胰肿瘤综合治疗专业委员会委员
上海市抗癌协会胃癌分子靶向与免疫治疗专业委员会委员
上海市抗癌协会胰腺癌专业委员会委员
中国医促会神经内分泌肿瘤分会委员（CNETS）
中国医促会消化道肿瘤MDT专委会委员
中国医师协会胰腺病专委会神经内分泌肿瘤学组委员
中国医师协会外科分会MDT专委会青年委员
《肿瘤学年鉴》中文版胃肠肿瘤专刊编委
陈治宇教授：目前国内外指南均推荐mCRC的姑息治疗方案，应该持续应用到疾病进展，以获得一线治疗最大化的疾病控制。这种治疗理念已得到循证医学验证，相关研究结果显示，采用一线姑息治疗方案的mCRC患者，持续治疗至疾病进展组的各项指标优于治疗一段时间后停止治疗组。同时，在临床中，姑息治疗一线方案应用至疾病进展也为肿瘤领域最基本的治疗策略和理念之一，可提高患者生存质量，延长患者总生存期（OS），进而为患者争取到最大临床获益。
为在临床中更好地实践这一诊疗策略，临床医生在制定一线治疗方案时，应兼顾药物的疗效及患者的耐受性。由于一线治疗方案中的奥沙利铂化疗方案往往具有神经毒性，并且为蓄积性神经毒性，也就是说产生神经毒性的原因是药物剂量的累加；同时在治疗期间，神经毒性不会随着时间的推移而缓解，反而会因为用药时间增加，神经毒性发生的概率以及程度与用药剂量呈正相关。尤其对于应用化疗方案超过6个月的患者，约有50%可发生蓄积性神经毒性，即使停药，神经毒性反应仍会维持较长时间，严重影响患者的生存质量。因此，对于这类患者临床中会考虑采用降级用药策略(De-escalation)，即降低应用奥沙利铂的剂量，换用联合EGFR单抗/氟尿嘧啶等方式维持一线治疗，减轻毒性作用，为患者争取更大获益。
方维佳教授
方维佳教授
浙江大学医学院附属第一医院
主任医师，博导
肿瘤内科（三）主任
香港大学访问学者
美国印第安纳大学访问学者
国家卫健委能力建设及继教肿瘤专委会委员
中国临床肿瘤学会理事
中国抗癌协会青年理事
中国临床肿瘤学会肝癌专家委员会常委
中国临床肿瘤学会胆道肿瘤专家委员会常委
中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会委员
中华医学会肿瘤分会胰腺肿瘤学组委员
欧美同学会医师协会肝胆分会常务委员
JournalofClinicalOncology中文版编委
AnnalsofOncology中文版编委
方维佳教授：首先，无论是采用维持治疗还是降级治疗，在CRC一线治疗过程中均需贯彻精准治疗理念，以制定更优治疗策略。临床中可利用分子检测技术以及多学科协作（MDT）诊疗模式，全方位、多角度评估患者情况，进而精准制定治疗顺序。相信通过这样的方法可以提升患者行根治性手术或局部治疗的机会，改善患者预后。同时，我们可以通过治疗效果来监测肿瘤的生物学活性，判断方案是否需要调整。最后，我们需要及时了解领域内最新研究进展，将理论与实践相结合，使用经过循证医学证实的最新的治疗方案，兼顾疗效与安全性，为患者提供更规范的诊疗方案。
优化CRC一线治疗策略，提升更高生存质量
Q：应用西妥昔单抗联合化疗姑息一线治疗RAS/BRAFWTmCRC，我们应如何通过“降级用药策略(De-escalation)”治疗至疾病进展？
陈治宇教授
陈治宇教授
复旦大学附属肿瘤医院
博士主任医师硕士研究生导师
CSCO神经内分泌肿瘤专家委员会委员
CSCO胃肠间质瘤专家委员会委员
中国抗癌协会整合肿瘤学分会委员
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会青年委员
中国抗癌协会胰腺癌专委会神经内分泌肿瘤学组委（CSNET）
上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员兼青委会副主任委员
上海市抗癌协会大肠癌专委会委员
上海市抗癌协会肝胆胰肿瘤综合治疗专业委员会委员
上海市抗癌协会胃癌分子靶向与免疫治疗专业委员会委员
上海市抗癌协会胰腺癌专业委员会委员
中国医促会神经内分泌肿瘤分会委员（CNETS）
中国医促会消化道肿瘤MDT专委会委员
中国医师协会胰腺病专委会神经内分泌肿瘤学组委员
中国医师协会外科分会MDT专委会青年委员
《肿瘤学年鉴》中文版胃肠肿瘤专刊编委
陈治宇教授：VALENTINO研究显示，帕尼单抗一线维持治疗RAS野生型结直肠癌劣于帕尼单抗联合氟尿嘧啶，这为临床医生提示了一种新的联合用药治疗的策略，即EGFR单抗如西妥昔单抗联合氟尿嘧啶类药物用于mCRC一线维持治疗，疗效优于单用单药治疗。近几年来，临床中对于采用西妥昔单抗联合化疗获得疗效较好的患者，应用联合化疗到一定阶段后会给予患者维持治疗。对于应用西妥昔单抗联合奥沙利铂方案或伊立替康的患者，在治疗4~6个月后，会考虑停止使用奥沙利铂或伊立替康，改为西妥昔单抗联合氟尿嘧啶进行维持治疗。对于伊立替康耐受较好的患者，可考虑伊立替康联合西妥昔单抗作维持治疗。此外，采用西妥昔单抗联合氟尿嘧啶维持治疗的部分患者，无进展生存期（PFS）若超过一年，我们可考虑停止使用氟尿嘧啶，采用西妥昔单抗单药进行维持治疗。临床实践中我们发现，应用西妥昔单抗作维持治疗的优势体现在以下两个方面：一、随着治疗时间的延长，患者对EGFR单抗的毒副作用会逐步耐受，甚至包括皮肤毒性。用药后期皮肤毒性和初始治疗相比，患者的耐受性逐步增加。二、西妥昔单抗不需要静脉滴注泵，患者可用西妥昔单抗来进行维持治疗，用药更加方便，从而提升患者的生活质量。
方维佳教授
方维佳教授
浙江大学医学院附属第一医院
主任医师，博导
肿瘤内科（三）主任
香港大学访问学者
美国印第安纳大学访问学者
国家卫健委能力建设及继教肿瘤专委会委员
中国临床肿瘤学会理事
中国抗癌协会青年理事
中国临床肿瘤学会肝癌专家委员会常委
中国临床肿瘤学会胆道肿瘤专家委员会常委
中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会委员
中华医学会肿瘤分会胰腺肿瘤学组委员
欧美同学会医师协会肝胆分会常务委员
JournalofClinicalOncology中文版编委
AnnalsofOncology中文版编委
方维佳教授：众多前瞻性、回顾性以及随机对照等研究结果显示，临床中对于CRC患者的治疗应秉承“De-escalation”理念，在确保疗效的基础上降低治疗毒性。近年来随着CRC发病率的增长，临床中接诊到了越来越多的老年CRC患者，这类患者大部分不适合接受较高强度的化疗。基于此，如何兼顾疗效与安全性是临床中关注的热点与难点，我们可以依据循证医学证据，为这类患者制定精准的、适度的降级治疗方案，提升患者耐受程度，达到治疗目的。同时，我们应全程观察患者肿瘤标志物的活性，结合患者身体情况以及最新的循证医学证实的治疗方案，为患者制定更好的诊疗策略，提高患者的生存获益。
小结
当下，CRC诊疗已步入精准诊疗时代。在这次访谈中，陈治宇教授和方维佳教授对CRC一线治疗原则以及优化策略进行了深度分析与解读,精准诊疗引领我们迈向低毒、高效的治疗目标。“De-escalation”治疗策略可谓临床诊疗理念的进步，兼顾疗效与安全性。期待日后这种理念更广泛地应用于临床，助力提升CRC精准治疗水平和临床医生的全程化管理，为CRC患者带来更多获益。
转自医学论坛报今日肿瘤
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