静脉重建，打破小肠移植手术禁忌 | 精彩“医”瞬间

发布时间：2021-11-02 21:05:10来源：健康报医生频道

“没有胃口，吃不下饭。”这是20岁的梓婷（化名）到北京清华长庚医院时自诉的唯一症状，而当肝胆胰外科主任医师石军拿起她的影像检查查看时，着实吃了一惊：肿瘤位于胰腺头部，向上沿着肝、十二指肠韧带直达肝门，向下蔓延到小肠/结肠系膜根部，大小不等的囊实性肿块呈串珠样融合成块，网膜也有散在的肿块。

患者母亲王女士介绍，患者5岁时，右腹部就有鼓胀表现。12岁时，患者被母亲带到医院做全面检查时，发现胰腺上长了肿瘤，并在当地医院进行了肿瘤切除术。

自2012年第一次接受手术之后的8年时间里，患者偶尔出现腹痛、低热等症状。2020年6月，患者接受了全面体检，发现腹部存在多发肿瘤，且肿瘤的最长直径已达15厘米。

图中红圈内为肿瘤大致范围

手术是患者的最佳选择

经北京清华长庚医院医疗团队诊断，患者患的是胰腺实性假乳头状肿瘤。该种胰腺外分泌肿瘤属于低度恶性肿瘤，对放疗和化疗均不敏感，手术是其最佳的治疗方式之一。数据显示，该病术后5年的存活率可达95%，局部复发率不超过10%，根治性切除后转移发生率约为2%。术后复发的患者如接受再次手术，仍可获得长期生存。单从疾病诊断上，患者具有明确的手术指征。然而，由于患者肿瘤侵袭范围太广，肠系膜静脉主干及根部受到肿瘤包裹，这属于外科手术的禁忌证。原因在于肠系膜静脉是从门静脉延续而来，如主干切除后不能重建，整个小肠会失去血运，术后患者只能依靠全肠外营养。在医院放射科、肿瘤科、肝胆肿瘤科、肝胆介入科、胃肠外科、放疗科、血管外科等多学科的反复讨论后，依旧未有统一的意见。此时，医院胃肠外科主任李元新指出，可考虑进行异体小肠移植。该技术目前相对成熟，但患者需要等待器官捐献，并面临排斥反应、感染、菌群失调等一系列问题。考虑到患者较为年轻，对术后生活质量有一定要求，“自体小肠移植”也成了保留之策。

禁忌证绝非放弃的理由

梓婷的肿瘤治疗，若依托自体小肠移植技术，那么，重建肠系膜静脉就是最为关键的一环。然而，不可否认的是，这也是利用现有技术无法逾越的关卡。北京清华长庚医院董家鸿院士曾开创世界首例体外肝切除，联合自体余肝移植和肝上腔静脉移植重建，成功根治终末期肝包虫病。针对梓婷面临的困境，董家鸿院士亲自主持多学科讨论，最终决定为其行胰腺肿瘤切除、胰十二指肠切除、小肠自体移植术，并将采用肝移植技术中的血管成形技术，挑战小肠移植的禁区。“倘若失去这次手术机会，患者或将出现肿瘤压迫十二指肠，无法进食；肿瘤压迫静脉，导致血栓、肠道梗阻、小肠坏死；肿瘤广泛侵犯其他脏器，乃至腹膜后……禁忌证绝非我们放弃的理由。”董家鸿院士说。

13小时重建小肠血运主干道

术中，石军率先完成肿瘤分离和探查。待肿瘤分离行至关键的肠系膜上静脉，石军发现，肿瘤距离肠系膜上静脉根部约有1厘米，肠系膜上动脉未受侵犯，这为后续的小肠主干血管桥接打下了基础。李元新接力上台完成全小肠腹部器官簇切除，并与肝胆胰外科主治医师汤睿协作，在冰浴内完成离体小肠的器官保存液灌注、肿瘤剥离等操作。接下来，就是整个术中最关键的一步——移植血管重建。该环节由董家鸿院士主刀，利用异体血管取代肠系膜上静脉主干，并与3根尚未被肿瘤侵袭的静脉属分支进行吻合。其中，最粗的血管属支直径也未超过5毫米。董家鸿院士顺利完成血管成形、重建，搭建了患者小肠血液输送的主干道。“修整”好的自体小肠仍有3.1米，远超人体正常生活所需的1.5米。

图为董家鸿院士（中）带领医师在冰浴内完成移植血管重建

手术历时13个小时，患者术中出血量仅为300毫升。医院肝脏ICU团队、病区护理团队联合胃肠外科团队，为患者提供全面的术后管理，帮助患者顺利渡过了重建血管血栓形成、胰漏、外科感染等重重难关。

本文刊于10月27日《健康报》“医视野·实践”版

文：北京清华长庚医院韩冬野

编辑制作：胡彬夏海波

审核：方彤

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