主任提问：左氧氟沙星应该 qd 还是 bid？

发布时间：2021-11-03 22:13:05来源：临床用药指南

主任提问

某天主任查房问住院医师小V：左氧氟沙星说明书有推荐qd的，也有推荐bid，请问有何差别，哪个更合理？

小V：应该严格按说明书执行，我院口服片剂为bid的，针剂为qd的。qd与bid差别应该不大，效果差不多吧。

主任答疑：

左氧氟沙星（以下简称「左氧」），为喹诺酮类抗菌药物，通过抑制细菌DNA复制、转录、修复和重组所需的DNA旋转酶与拓扑异构酶而发挥抗菌作用，具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点。

通过「临床用药APP」查阅到左氧说明书有300种，用法的确比较凌乱。

药品说明书

某原研左氧片剂0.5g：左氧口服制剂的常用剂量为250mg或500mg或750mg，每24小时口服一次。

某原研左氧片剂0.1g：成人一次0.1g(1片)，一日2～3次。病情较重者，最大剂量可增至一日0.6g(6片)，分3次口服。

某左氧胶囊0.1g：成人每日0.2g～0.3g(2～3粒)，分2～3次口服。病情较重者，每日最大剂量可增至0.6g(6粒)，分3次口服。

某左氧注射液0.2g：静脉滴注，成人每日400mg，分2次静滴。重度感染患者及病原菌对本品敏感性较差者(如绿脓杆菌)，每日最大剂量可增至600mg，分2次静滴。

各家药品说明书给药频次不一，国产仿制药说明书标注的给药频次每日2次的概率较高1，甚至连原研左氧片剂的推荐频次有qd也有bid、tid之分，那么哪种给药频次更合理呢？

主任观点：左氧应该qd使用，bid、tid不合理！

（希望大家看过本文之后不再雾里看花、水中望月，不再有此纷扰，从此有一双慧眼，看得清清楚楚明明白白真真切切。）

理由

喹诺酮类药物属于浓度依赖性抗菌药物，杀菌效果、临床疗效与药代动力学/药效学（PK/PD）参数密切相关。其PK/PD的评价指标为血药峰浓度/最低抑菌浓度比值（Cmax/MIC）与血药浓度-曲线下面积/最低抑菌浓度比值（AUC0-24/MIC）（图1）。

图1不同剂量方案下的浓度时间曲线（A为qd，B为q8h）2

Preston等1998年在JAMA上发表研究，指出左氧的Cmax/MIC可预测临床疗效及细菌清除率（P<0.001），Cmax/MIC达到12.2可达到满意的临床疗效及微生物清除，而Cmax/MIC与AUC0-24/MIC高度相关（r=0.942）3。在同样的每日剂量情况下，qd方案与q12h或q8h方案相比较如图1所示，显然可以达到更高的Cmax，从而达到更好的临床疗效。

左氧作为浓度依赖性抗生素，更高的血药浓度预示着更好的杀菌活性，qd方案可提供更好的杀菌效力并维持感染部位的有效杀菌浓度，qd方案可缩短疗程，降低左氧的亚抑菌浓度（sub-MIC）暴露，从而减少耐药的产生4。

所以2016年中国CAP指南5与2019年美国IDSA/ATS的CAP指南6对左氧一律推荐qd的，并无bid、tid这种「非主流」的用法。

答疑时间

1)产品说明书是推荐bid、tid但医嘱qd，是否会有医疗风险？

其实避免或减少医疗风险的最佳手段是合理用药，严格掌握适应症、禁忌症。在一些非细菌性感染患者中应避免使用抗菌药物，如以病毒性感染为主的呼吸道疾病「上感」、急性支气管炎等疾病中避免使用喹诺酮类等抗菌药物。

部分左氧说明书没有及时更新，临床医师只要严格掌握适应症、禁忌症及给药剂量，根据指南文献作出适当变通合理调整，并在使用过程严密观察，早期发现及时处置不良风险，相信可将医疗风险最小化。

说明书、指南与临床用药不符，必然存在一定的医疗风险甚至法律风险，这看似是个简单的医学问题，但这又是个复杂的社会问题，建议用药前与患者充分沟通说明，权衡利弊。

2)既然bid、tid不合理，说明书为何不更新？

说明书改动更新需要严格的手续，需要时间与精力，相信未来说明书会与国际接轨，更加规范合理。

3)左氧分次给药是为了减少不良反应风险，这正确吗？

这种说法并无依据。1998年Preston等的研究发现常规剂量的左氧对中枢神经系统、皮肤与胃肠道的不良反应与药物暴露测量值（包括峰浓度、谷浓度与AUC）并无直接关联3。

根据原研药的产品说明书：不良反应的总发生率、类型和分布在使用左氧氟沙星750mg每日一次、250mg每日一次、或500mg每日1或2次的患者中类似。

其实避免或减少药物不良反应的最佳手段是合理用药，严格掌握适应症与禁忌症，少用甚至不用药，所谓lessismore（少即是多、极简主义）。

左氧有中枢神经兴奋、QT间期延长、重症肌无力恶化等不良反应风险，可导致兴奋、失眠、烦躁、躁狂、抽搐、恶性心律失常等风险，对于癫痫、精神病、严重心脏病、卒中后肺炎、呼衰肺性脑病等患者应尽可能避免使用喹诺酮类，使用过程中也应严密观察。

左氧主要通过肾脏代谢，老年及肾功能不全者患者排泄减慢，易导致药物蓄积，增加不良反应风险。

4)400mg/日、500mg/日还是750mg/日？

2014年我国学者G.Cao等研究发现针对社区获得性肺炎（CAP）的主要病原菌，左氧可达到满意的PK/PD指标，750mgqd方案可提升临床及杀菌疗效，同时可降低亚抑菌浓度（sub-MIC）暴露，从而减少耐药产生。研究发现左氧750mgqd*5天与500mgqd*10天等效，支持左氧750mgqd*5天方案静滴治疗重症肺炎，而5天方案疗程更短，暴露更低，费用更少，而且诱导耐药风险更小2。需要注意的是，此研究推荐的人群是重症肺炎，而非轻症CAP。

2018年Jaruratanasirikul等通过群体药代动力学研究发现左氧500mgqd治疗肺炎链球菌感染通常已经足够，而治疗肺炎克雷菌感染优化暴露需要750mgqd方案7。

2016年中国CAP指南对于左氧的推荐用量是：

肺链青霉素MIC<2mg/L左氧次选，MIC≥2mg/L左氧0.5～0.75IVqd；

肺炎支原体左氧0.5IV/POqd；

肺炎克雷伯菌左氧次选；

铜绿假单胞菌左氧0.75IVqd。

5)既然喹诺酮类是浓度依赖性抗生素，理论都应该qd使用，为何环丙沙星却推荐q12h、q8h使用？

环丙沙星的半衰期（t1/2）仅4h，而左氧为6~8h，由于环丙t1/2较短，血药浓度及组织浓度低，单次给药无法保证获得理想的AUC0～24，所以推荐q12h、q8h使用8。类似情况还有头孢曲松，虽然属于时间依赖性抗生素，理论上应该推荐q12h、q8h使用的，但是由于半衰期较长（8h），所以一般推荐qd使用。

总结

1.左氧氟沙星应该常规qd使用；

2.一日多次小剂量给药方案疗效较差且可诱导耐药；

3.应严格掌握用药适应症与禁忌症，达到治疗效果最大化，不良反应最小化并减少耐药风险。

排版：Rabbit

投稿：xiangfeiteng@dxy.cn

题图：站酷海洛

参考文献：

1.李桂丹,何心.原研与国产仿制左氧氟沙星注射液说明书的对比分析[J].中国药房,2016,27(25):3598-3600.

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3.PrestonSL,DrusanoGL,BermanAL,FowlerCL,ChowAT,DornseifB,ReichlV,NatarajanJ,CorradoM.Pharmacodynamicsoflevofloxacin:anewparadigmforearlyclinicaltrials.JAMA.1998Jan14;279(2):125-9.doi:10.1001/jama.279.2.125.PMID:9440662.

4.CaoG,ZhangJ,WuX,YuJ,ChenY,YeX,ZhuD,ZhangY,GuoB,ShiY.PharmacokineticsandpharmacodynamicsoflevofloxacininjectioninhealthyChinesevolunteersanddosingregimenoptimization.JClinPharmTher.2013Oct;38(5):394-400.doi:10.1111/jcpt.12074.Epub2013May24.PMID:23701411;PMCID:PMC4285945.

5.中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南(2016版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016.39(4):1-27.

6.MetlayJP,WatererGW,LongAC,AnzuetoA,BrozekJ,CrothersK,CooleyLA,DeanNC,FineMJ,FlandersSA,GriffinMR,MeterskyML,MusherDM,RestrepoMI,WhitneyCG.DiagnosisandTreatmentofAdultswithCommunity-acquiredPneumonia.AnOfficialClinicalPracticeGuidelineoftheAmericanThoracicSocietyandInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2019Oct1;200(7):e45-e67.doi:10.1164/rccm.201908-1581ST.PMID:31573350;PMCID:PMC6812437.

7.JaruratanasirikulS,JaspattananonA,WongpoowarakW,NawakitrangsanM,ThengyaiS,SamaengM.PopulationPharmacokineticsandPharmacodynamicsModelingofOralLevofloxacin.JMedAssocThai.2018Aug;99(8):886-92.PMID:29947489.

8."专家共识"编写组.喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用:专家共识[J].中国感染与化疗杂志,2009,009(002):81-88.

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