新冠患者死亡后捐肾救了 2 人，专家们却吵起来了？

发布时间：2021-11-17 14:58:19来源：丁香园

本文作者：地猫

如果你命悬一线，亟待器官移植，此时恰好有一个器官配型成功，但器官捐献者是一位新冠确诊患者，你会接受吗？

今年五月，美国洛杉矶一位五十多岁的女性，在确诊新冠一年多后，因难以忍受病情的折磨而自杀。她在生前签署了器官捐献协议，目前，有2位终末期肾病患者已接受此捐献者的肾脏移植。

此事件引发了医学专家们的争论——有人反对移植，认为新冠目前尚无有效治疗方法，不应该把这么危险的器官移植给患者；有人支持移植，认为捐献的器官如此珍贵，只要感染风险不高便可以使用。

那么，对于新冠患者捐献的器官，应该如何看待？

反对：移植新冠患者的器官会传播病毒

开头讲到的事件引发了不少专业人士的反对。新冠康复者护理中心的医学总监ZijianChen医生在接受纽约时报采访时表示，如果使用新冠患者的器官，很可能会将病毒传播给器官接受者。

这也是大多数反对派专家最担心的问题。

2020年5月，一篇汇集了反对观点的论文中提到，新冠病毒通过器官移植的传播可能有两种途径：其一是通过血液传播，其二是通过移植的器官直接传播。

《反对使用新冠核酸阳性捐献者器官的论点》

图源：参考文献[2]

新冠感染者的血液中会存在新冠病毒。15%的严重感染患者会发生病毒血症，无症状感染者体内也可能存在完整的病毒RNA。这就意味着，病毒可能会通过血液进入捐赠者的器官，再经器官移植进入接受者体内，感染这些器官接受者。

此外，新冠患者的器官中也存在病毒。新冠病毒的主要目标靶点为血管紧张素转换酶（ACE-2）受体，它主要存在于肺的血管内皮细胞和血管平滑肌细胞中，在肺部的表达比其他组织更密集。它也存在于胆管、心脏、肠道和肾脏的上皮细胞中，因此这些组织中也可能携带病毒颗粒。

也就是说，移植这些器官，可能会把病毒直接带进接受者体内。

同时，由于新冠病毒的感染特性，它在不同的器官里的含量分布也有不同。

新冠患者的肺中病毒含量最高，其次为肾。其他器官如肝脏、胰腺、心脏中病毒含量较少，但也的确存在，德国科学家对27名死于新冠的患者进行了尸检，发现超过60%的死者的肾脏和心脏组织中含有新冠病毒；一项对新冠康复患者的回顾性研究表明，6.9%的患者尿液中存在新冠病毒；一项研究表明心内膜活检时30%的新冠患者发现病毒。

而各器官中病毒含量的不同，可能与移植风险之间存在联系。

多项研究证明了肺移植的风险远大于非肺器官。

15名体内存在复制的新冠病毒的无症状或轻症感染者，共捐献了25个非肺器官（16个肾脏、6个肝脏和3颗心脏），经移植手术后，25名接受者中仅发生1例新冠感染，而且此例捐献者是接受者的母亲，很难判断新冠病毒是术前传播的还是通过器官移植传播的。

2名体内存在复制的新冠病毒的感染者捐献了自己的肺，并移植到了接受者体内。捐献者在捐献器官前的核酸检测呈假阴性，因此这两个有感染风险的肺并不是有意移植给接受者的。而2名接受者术后均出现呼吸衰竭，由此可见，应尽量避免移植体内存在复制的新冠病毒的感染者的肺。

除了器官接受者的感染风险外，反对观点还认为，目前关于新冠的认知有限，医生无法为接收者提供明确的指导意见，患者也很难在充分理解的基础上作出有效的知情同意。此外，新冠患者器官移植手术的过程中，由于新冠病毒可以在物品表面存活数小时，很可能也会增加医护人员感染的风险。

支持：已痊愈的新冠患者风险很小

尽管移植新冠患者的器官要面临很多风险，但仍有很多专家支持移植，因为器官实在是太缺乏了。

美国器官获取组织（AOPO）的医疗顾问格伦·富兰克林博士在接受纽约时报采访时表示，在美国的新冠疫情初期，新冠患者不能捐献器官，但目前这种态度已经发生改变。

原因主要是疫情期间器官严重供小于求的局面。美国新冠疫情期间器官捐献者和器官移植手术的数量均骤降，与2019年同期相比，2020年3月至5月期间捐献者的数量减少了11%；与2019年相比，2020年移植的器官总数减少了17%。美国每天有17人在等待器官的期间死亡，这让人们不得不开始考虑使用新冠患者捐献的器官。

2019年3月至5月与2020年同期捐献者数量比较（图源：参考文献[7]）

支持派专家们提出，目前现有信息表明，已痊愈的新冠患者捐献的器官，传播病毒的风险很小。

新冠康复者捐献的非肺器官移植效果都很好。一篇文献分析了多个病例报告后表明，55名新冠康复者捐献了自己的非肺器官（包括45个肾脏、14个肝脏、6个心脏），他们从确诊新冠到器官捐献的中位数时间为54天，其中只有1例捐献者有症状，其余所有捐献者均为无症状或轻症感染者。他们捐献的器官被成功移植，均未导致器官接受者发生有症状的新冠感染。

然而在这65名接受者中，有18人得过新冠或接种过新冠疫苗，无法排除其产生的影响。

新冠康复者捐献的非肺器官中，感染风险相对较高的肾移植也很成功。一篇文献总结了31例来自新冠康复捐献者的肾脏移植病例，结果表明移植成功率和患者存活率为100%，急性细胞排斥率仅6.4%，血清肌酐中位数为1.0毫克/分升，未发生移植肾功能恢复延迟。

感染风险最高的肺移植病例仅有3例，也均未发生病毒传播。捐献者分别在捐献前的3个月、90天、49天新冠核酸检测呈阴性，肺移植手术后，接受者的新冠核酸检测均阴性。但这3位接受者中有2位曾感染过新冠病毒，可能具有一定程度的免疫力。

由此，支持派专家们认为，在器官缺乏的大环境下，使用已痊愈的新冠患者捐献的器官是利大于弊的。

然而，虽然这些移植手术取得了较好的结果，我们目前仍无法回答一个最关键的问题：新冠患者痊愈多久后，才能保证其器官没有传播病毒的风险？

由于对新冠认知有限，目前答案尚不得而知。而且，在新冠痊愈后的一定时间范围内，无症状患者的核酸阳性结果很可能代表病毒RNA的持续清除，而不是病毒复制或者新发感染。这使得时间间隔的判断更为扑朔迷离。

目前我国态度：暂不接受

正反方的争论仍在持续，那么现实中各国是如何对待这个问题的？

美国器官捐献协会制定出了一套较为详尽的解决方案。在《美国器官捐献协会（AST）评估器官捐献者的建议和指导》中，对于得过新冠的捐赠者，考虑在下列情况下接受其器官：

新冠症状缓解满21天的捐献者（其中无症状、轻症患者在面临超紧急移植时可缩短至10～14天）；

在新冠确诊后21～90天症状缓解但核酸仍阳性的患者。

对于初次感染后90天以上核酸检测复阳的捐赠者，可进行非肺移植，但需综合考虑潜在风险、恢复能力、医疗条件、移植的紧迫性等。

此外，《建议和指导》中强调：应避免使用体内具有活性新冠病毒的捐献者的器官；应推迟获取14天内有新冠病毒暴露史的无症状捐献者的器官；鉴于与新冠感染相关的肾脏功能障碍及其长期影响尚不清楚，进行肾脏移植时需另行评估。

美国曾对此问题进行了一次较为成功的实践。2020年10月，得克萨斯州的多名学者和医生制定了一套非常详细的标准，对捐献者的暴露情况、捐献者的临床风险、移植接受者的暴露风险、移植接受者的临床风险进行分级评估，并对不同器官分情况讨论，达成捐献者与接受者的最适匹配。在实行此标准的2个月内，他们所进行的7次心脏（包括1名心肺和1名心/肾患者）、3例肺、2例肾脏和15例肝移植手术，接受者100%存活，且均未感染新冠病毒。

然而在世界范围内，接受新冠患者捐献器官的国家仍是少数。2020年12月，19个国家的器官捐献协会就使用新冠患者捐赠的器官发表了立场声明。其中16个协会强烈建议避免使用新冠检测阳性或有高感染风险的捐赠者器官，只有3个协会建议使用新冠康复者捐赠的器官进行移植。

图源：参考文献[8]

目前我国的态度是不接受新冠患者器官的捐献。根据我国《新型冠状病毒肺炎疫情期间全国器官捐献与移植工作的指导原则(二○二○年二月二十三日通过)》，除了平常时期的常规捐献禁忌之外，具有以下情形者列为器官捐献禁忌:

新冠确诊患者或疑似患者或临床诊断患者;

发病前14天内有明确的新冠流行病学史或有新冠流行病学史者接触史(隔离观察14天后无发病方可考虑捐献)；

因存在未知的捐献者新型冠状病毒暴露的风险，疫情高发地区或14天内曾发生新冠病例的医院暂停器官捐献。（策划：z_popeye、gyouza）

致谢：本文经广东省第二人民医院器官移植科副主任医师马娟、广州医科大学附属第二医院器官移植科刘路浩专业审核

题图来源：视觉中国

参考资料：

[1]VivekB.Kute,VidyaA.Fleetwood,HariShankarMeshram,AlexisGuenette,KristaL.Lentine.UseofOrgansfromSARS-CoV-2InfectedDonors:IsItSafe?AContemporaryReview.CurrTransplantRep.2021Oct26:1–12.

[2]MalayB.Shah,RaymondJ.Lynch,HanineEl-Haddad,BriannaDoby,Diane,Brockmeier,DavidS.Goldberg.Utilizationofdeceaseddonorsduringapandemic:argumentagainstusingSARS-CoV-2–positivedonors.05May2020

[3]https://www.nytimes.com/2021/11/07/health/covid-organ-transplants.html

[4]https://www.myast.org/sites/default/files/Donor%20Testing%20Document_07.07.21.pdf

[5]https://www.myast.org/sites/default/files/2021%200809%20COVID19%20FAQ.pdf

[6]N.ThaoN.Galvan,NicolasF.Moreno,JayE.Garza,SusanBourgeois,MarionHemmersbach-Miller,BhamidipatiMurthy,KatherineTimmins,ChristineA.O’Mahony,JamesAnton,AndrewCivitello,PuneetGarcha,GabeLoor,KennethLiao,AlexisShaffi,JohnVierling,RiseStribling,AbbasRana,JohnA.Goss.DonorandtransplantcandidateselectionforsolidorgantransplantationduringtheCOVID-19pandemic.10June2020

[7]OlaAhmed,DianeBrockmeier,KevinLee,WilliamC.Chapman,M.B.MajellaDoyle.OrgandonationduringtheCOVID-19pandemic.13July2020

[8]中华医学会器官移植学分会.新型冠状病毒肺炎疫情期间全国器官捐献与移植工作的指导原则(二O二O年二月二十三日通过).器官移植.2020.3.11(12):180-184

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