肾内科新宠---利妥昔单抗，打了肾病就不复发了吗？关于利妥昔单抗15个问题详细解答

发布时间：2021-11-23 21:24:44来源：肾上线

随着利妥昔单抗在肾内科的应用，越来越多肾友向我们打听这个药。肾上线收集了有关利妥昔单抗大家最关心的15个问题，今天一一为伙伴们解答。

1.利妥昔单抗（CD20单抗）是个什么药？

利妥昔单抗是一种生物制剂，靶向药。之前更多的是应用于血液科，治疗淋巴瘤等血液病。

说它是靶向药，它的靶向性体现在哪呢？

大多数肾小球疾病的特征是形成含有免疫球蛋白和补体成分的免疫复合物，这表明体液免疫反应是造成肾小球损伤的重要原因，而体液免疫反应是B细胞活化并成熟为浆细胞的结果。

利妥昔单抗专门攻击B细胞表面的CD20分子，不影响别的细胞，可以耗尽外周血的B细胞，从而降低体液免疫反应，治疗许多类型的肾小球疾病。

2.利妥昔单抗可以治疗哪些肾病？

利妥昔单抗，目前是中危、高危原发性膜性肾病的一线治疗方案。

一线治疗方案的意思就是医生首先会推荐应用，疗效确切的方案。一线治疗方案有时候不止一种。

对于中高危原发性膜性肾病，激素+环磷酰胺、他克莫司、环孢素，利妥昔单抗，都是可供选择的一线方案。

膜性肾病的危险分层

此外，对于激素依赖/频繁复发的微小病变（MCD）和FSGS，狼疮肾炎，ANCA相关小血管炎肾损害、膜增生性肾小球肾炎患者，利妥昔单抗也可以选择。

但对于微小病变、原发性FSGS等肾病，利妥昔单抗一般不作为一线方案推荐，而是用于这部分肾病常复发的肾友，传统免疫抑制方案用的时间较长，因为考虑到它们的累积毒副作用，不好继续使用，那么，可以考虑利妥昔单抗。

3.膜性肾病，用了利妥昔单抗就有效吗？

首先，不是所有的原发性膜性肾病都需要用利妥昔单抗，我们刚刚强调了，利妥昔单抗是中危高危膜性肾病患者的一线方案，而没有说低危膜性肾病，因为低危患者自发缓解倾向大，通常会选择保守治疗方案。

利妥昔单抗治疗膜性肾病的有效率约为60-80%，也就是说，大约60~80%患者使用利妥昔单抗后，病情可以得到完全或部分缓解。

听不懂的患者，可以补补膜性肾病的基础知识，参考肾上线这篇文章→

4.膜性肾病缓解了，以后还会再复发吗？

大约1/3对免疫抑制方案有效的患者会复发，部分缓解的患者复发率高于完全缓解的复发率（50%VS25%）

5.膜性肾病复发的话，还能用利妥昔单抗吗？

如果患者之前用的是激素+环磷酰胺，复发的话，考虑到细胞毒药物的累积毒性，可以换成利妥昔单抗或钙调磷酸酶抑制剂的方案。

如果之前用的是利妥昔单抗有效，复发的话，可能会再次使用利妥昔单抗或钙调磷酸酶抑制剂的方案。

但如果复发后，患者肾功能恶化，通常更倾向于使用激素+环磷酰胺的方案。

6.利妥昔单抗，对微小病变/FSGS效果如何？

一项纳入了22项利妥昔单抗治疗MCD/FSGS研究的荟萃分析表明：

利妥昔单抗能使92%的微小病变完全缓解，43%的FSGS完全缓解。

中位随访期12-43个月，约27.6%的MCD患者复发；约29.8%的FSGS复发。

7.激素减不下来，或者停激素后反复复发的微小病变，是不是可以用利妥昔单抗？

对于激素依赖或频繁复发的微小病变，可以考虑环磷酰胺、利妥昔单抗、钙调磷酸酶抑制剂或者霉酚酸酯，而不是继续单用激素。

一些专家对于激素依赖/频繁复发的微小病变会使用维持性利妥昔单抗来防止肾病复发，每6个月打1g利妥昔单抗，维持2-3年，然后停止。

8.利妥昔单抗怎么用？

常用的有3种方案：

一种是，先给予1g利妥昔单抗，14天后再给予1g；

另一种是，每周给药375mg/m2（约500mg），连用4周；

还有一种是根据B细胞来定，维持B细胞＜5个/ul；当B细胞≥5个/ul，则给予第二剂375mg/m2，治疗后一周再进行细胞学检查。

不同患者，疗程和剂量跟上面所述会略有不同，具体遵医嘱。

9.要花多少钱？

目前大家用的利妥昔单抗有2种：

一种是进口的，叫美罗华，500mg一支的是7000多块钱；

一种是国产的，叫汉利康，100mg是1000多块钱。

不同医院，价格会略有差异，患者用的剂量和疗程不同，价格也会不一样，大家可以自己算一下，大概2、3万块钱。一些患者用的剂量小，会便宜一些。

医保暂时没有把利妥昔单抗纳入肾病治疗，全自费。

10.多久能看到效果？

不同的肾病类型，能看到效果的速度不一样。

膜性肾病本身就是慢性子中的战斗机，部分患者可能半年内能看到效果，但也有的要等到1-2年后才看到效果。

膜性肾病免疫学缓解会先于临床指标的缓解，也就是说，抗PLA2R抗体会先有反应，先下降，然后再是尿蛋白下降。抗PLA2R抗体缓解后的1-2年内，患者会出现蛋白尿缓解。

所以，膜性肾病的治疗效果通常是按年算的，患者们不要太着急。

微小病变速度会比较快，如果有效果，成人一般在4个月内会出现缓解，儿童更快。

11.利妥昔单抗副作用是什么？

短期的副作用主要是输液反应：

每次打需要住院，是因为防止一些患者可能出现的输液反应，比如头疼、发热，舌头或喉咙肿胀，严重的可能会呼吸困难、支气管痉挛；还有的可能会出现荨麻疹、反复咳嗽，这些情况可能需要立刻停止输液，并且采取一些紧急处理。

在首次给药30分钟-2小时内出现这些症状的概率最高。

不过，总体来说，利妥昔单抗的耐受性比较好。大多没有输液反应或输液反应比较轻微，可以耐受。

长期应对的副作用，主要是感染。

B细胞是产生抗体的，利妥昔单抗把B细胞打没了，虽然攻击肾脏的“坏抗体”减少了，对抗病菌的“好抗体”也减少了，那么就容易造成一些感染，比如感冒、流感、肺炎等。

利妥昔单抗跟卡肺（卡氏肺囊虫）也有一定关系，卡肺我们之前跟大家详细介绍过（→），发生率虽然低，但一旦发生，可以说得在鬼门关走一遭。因此，医生会提前给一些免疫低下的患者用复方新诺明预防卡肺。

利妥昔单抗也可能导致体内的感染再激活，比如之前感染了乙肝病毒，导致乙肝再度激活复制。

12.利妥昔单抗的禁忌是什么？哪些病人不能用？

对利妥昔单抗严重过敏；

有较严重的活动性感染，比如病毒复制活跃的乙肝、丙肝

患者处于严重的免疫低下的状态；

有严重的心力衰竭或者其他严重心脏病。

13.怀孕和哺乳期能用吗？

一般不用。除非是特别特殊的一些情况，实在没办法。

女性患者用药期间注意要做好避孕，至少停3-6个月（生产商建议停12个月）再怀孕。

14.能打疫苗吗？

如果没有特殊情况，疫苗比如乙肝疫苗、肺炎疫苗、HPV疫苗，可以安排在利妥昔单抗用药前（在用药前至少4周）或推后打（停药后至少3-6个月）。因为利妥昔单抗的使用可能会让疫苗效果减弱，不能产生足够的抗体。

但如果是特殊情况，比如这次新冠疫情，新冠病毒高暴露风险的患者，医生权衡利弊可以在使用利妥昔单抗期间打新冠疫苗，而病毒暴露风险不高，不那么着急的话，可以等等。

15.更多有关利妥昔单抗的问题，来肾上线APP找我们

最后和大家说一下，经常有肾友在留言区问：我蛋白尿3+，能用**药吗？这种我们一般不回，不是故意耍清高，是真的回不了。哪个医生看病，能凭你一两句话，就给指导意见？看病没有这么儿戏。

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参考文献：

Rituximab:Principlesofuseandadverseeffectsinrheumatoidarthritis.UTD

Safetyofrheumaticdiseasemedicationuseduringpregnancyandlactation.UTD

Minimalchangedisease:Treatmentinadults.UTD

Membranousnephropathy:Treatmentandprognosis.UTD

Focalsegmentalglomerulosclerosis:Treatmentandprognosis.UTD

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