观点 | 心血管风险极高危，是否需要重新定义？

发布时间：2021-11-24 21:42:36来源：心在线

*仅供医学专业人士参考

近日，欧洲心脏杂志发表了一篇述评文章，指出心血管风险极高危的患者群体中，还包括了一部分风险超高的患者（extremelyhighrisk）。

心血管风险极高危这一概念，是否需要重新定义？一起来看看吧。

“心血管疾病风险超高”的患者，是否需要区别对待？

心血管疾病（CVD）仍然是全世界最常见的死亡原因。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化最重要的危险因素，在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发展中起着重要作用。

为了估计已有CVD或动脉粥样硬化危险因素的患者的死亡风险，已经建立了一系列的风险类别。最近更新的类别包括了高龄老年患者，并以非高密度脂蛋白取代了总胆固醇。

目前，欧洲心脏病学会（ESC）的指南将心血管风险分为四类：低危、中危、高危和极高危，并且按照风险分层来管理患者。

值得一提的是，归类到不同风险类别的患者群体特征存在异质性，在极高危这一类别中最为明显。极高危这一类别包括没有既往心血管事件发作、但由于现有的心血管危险因素，发生心血管事件的概率非常高，以及既往诊断过心血管病患者和/或发生过心血管事件的患者。由于包括伴随有各种合并症和不同程度的CVD进展的患者，这一部分患者群体本身也存在较大的异质性，而这些在危险分层中没有充分体现。

急性冠状动脉综合征（ACS）患者、有两次心血管事件的患者、ACS合并卒中的的患者和ACS合并糖尿病或糖尿病肾病的患者，其心血管风险程度是否相同，一直没有明确的答案。最近研究似乎清楚地证实，这些患者的风险完全不同，因为在最高风险的患者中，干预措施的效果更明显。

因此，可以进一步划分心血管风险极高危患者的类别，找出比其他患者群体“病得更重”的人群。如果对这部分患者进行强化治疗和优化管理，并特别强调坚持治疗（使用最大剂量的他汀类药物，立即进行联合治疗和使用创新药物治疗），很可能会取得更好的效果。

研究证据和目前指南推荐

对于心血管风险极高危的患者，关键治疗药物之一是降脂治疗。

关于LDL-C和CV风险升高的证据、强化降脂治疗获益的相关循证证据在不断积累。因此，现在指南推荐将较低的血清LDL-C/non-HDL-C水平作为治疗目标。然而，尽管有很多种有效且安全的降胆固醇药物，指南也在大力促进采用最科学的治疗，但仍有超过70%的患者的LDL-C水平没达标。

2019年ESC/EAS指南建议进一步降低了所有心血管风险类别患者的目标LDL-C。

此外，对于特定的患者群体（定义为：极高的心血管疾病风险，即ASCVD患者，尽管用最大耐受剂量的他汀治疗，两年内仍出现了第二次血管事件），指南推荐更积极地治疗，将LDL-C降低到<1.0mmol/L（<40mg/dL）（IIb/B）。

众所周知，与普通人群相比，

首次心梗（MI）患者，随后发生MI和死亡的风险增加5-7倍。

缺血性心脏病（CHD）患者，MI或死亡的风险随着其他动脉床的动脉粥样硬化的存在而加剧[包括主动脉、外周动脉（PAD）以及颈动脉和脑动脉]。

已知有PAD或颈动脉疾病的患者，有症状的CHD风险增加4-6倍。

已知有CHD患者，在10年的随访期间，卒中和TIA的风险增加3-4倍。

卒中后的患者，发生MI、有症状的CHD和心脏猝死的风险增加2-3倍，再次卒中风险增加9倍。

有症状的严重PAD患者,CV死亡风险增加15倍。

PCSK9抑制剂相关的RCT数据显示，联合强化降脂是安全有效的，甚至可以逆转动脉粥样硬化过程，从而提高患者的生存率。

心血管风险极高危，怎么定义最合适？

基于“TERCET”注册研究的数据显示，在MI后的患者中，LDL-C水平升高、贫血、糖尿病、冠脉多血管病变、心房颤动、慢性阻塞性肺病（COPD）、年龄大于75岁和左心室射血分数（LVEF）<35%，与随访3年时全因死亡率的显著增加有关（图1）。然而，目前的心血管风险分层的定义中并没有包括上述的因素。

研究已经证实，经过他汀治疗，LDL-C每降低1.0mmol/L（38mg/dL），

主要血管事件（MI、CHD死亡、任何原因引起的卒中、或需要冠脉血运重建）的风险降低约22%，主要冠状动脉事件降低23%，CHD死亡降低20%，卒中降低17%，总死亡率降低10%。

FOURIER试验的亚组分析显示，PCSK9抑制剂治疗后，LDL-C降低到<1mmol/L（40mg/dL）的患者，能有额外的CV获益。

根据现有的研究结果，有学者建议扩展心血管极高风险的患者的定义：

1、一级预防中，心血管危险评分>20%（如60岁吸烟男性，收缩压>160mmHg，以及总胆固醇6mmol/L）；

2、过去2年内有急性冠脉综合征和其他血管事件史；

3.急性冠脉综合征后伴有外周血管疾病或多血管疾病；

4.急性冠脉综合征合并多支冠状动脉疾病；

5，家族性高胆固醇血症患者发生急性冠脉综合征后；

6.急性冠脉综合征合并糖尿病和至少一个额外的危险因素

[Lp(a)>50mg/dL或hsCRP>3mg/L或慢性肾病(eGFR<60mL/min/1.73m2)]

今年4月，国际脂质专家小组的建议中也认可了这一推荐。

根据现有的研究结果，心血管极高风险的患者的LDL-C目标应控制到<1mmol/l（40mg/dL）。此外，基于循证医学证据，进一步降低心血管极高风险的患者的LDL-C目标值，将进一步改善这一疾病负担最重的患者群体的预后。

来源：

Extremecardiovascularrisk—doweneedanewriskcategory?EurHeartJ.2021;ehab771.doi:10.1093/eurheartj/ehab771.

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