实用干货，休克诊断不再难！│临床心得

发布时间：2021-12-07 23:00:51来源：医脉通呼吸频道

医脉通导读

急性循环衰竭（休克）严重威胁患者生命，如严重脓毒症病死率30%，而合并急性循环衰竭（休克）患者病死率可达50%。休克在危重症中比较常见，1/3的ICU的病人有休克，在门急诊或普通病房休克其实也并不少见。

作者丨李勇苏州市立医院呼吸科

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急性循环衰竭的根基是微循环的功能障碍，是多种病因引起的急性循环功能障碍，以致氧输送不能保障机体代谢需要，从而引起细胞缺氧的病理生理状态。

休克是急性循环衰竭的临床表现，早期对治疗反应较好，可能被逆转，一旦进展至终末期，则将发生不可逆的器官损害直至死亡。因此，临床医生应早期识别休克并早期治疗，以防进展为不可逆的器官功能障碍。

休克的诊断好难？

《哈里森内科学手册》第19版：休克章节介绍了定义、临床表现、体格检查、实验室检查，然后直接进入治疗部分，没有诊断部分。

《内科学》第9版没有休克章节。

《外科学》第9版『外科休克』章节：

虽有诊断内容，但诊断标准比较模糊，很难界定，临床可操作性不强。

休克诊断其实并不难

先前我国没有关于急性循环衰竭的共识或指南，而且临床诊断标准不够清晰。休克诊断其实并不难，找到合适的资料才最重要。2013年VincentJL等在NEJM发表《循环衰竭》，写得就非常简洁明了（图1）。

休克的诊断基于临床表现、血流动力学与生化指标，可概括归纳为三个组成部分（详见图1）：

图1休克的诊断标准

休克的诊断标准可归纳为『两低一高』：低血压、低灌注与高乳酸。

中外指南共识

1.2014年欧洲危重病医学会(ESICM)休克及血流动力学监测共识：

①休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞氧利用障碍。

②急性循环衰竭的诊断应当根据临床表现、血流动力学及生化指标进行综合评估。

③推荐诊断休克时动脉低血压定义为收缩压<90mmHg，或平均动脉压<65mmHg，或较基线下降≥40mmHg，但低血压并非诊断必要条件。

④休克通常伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下3个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价：

➤皮肤（皮肤灌注程度）

➤肾脏（每小时尿量）；

➤脑（意识状态）

⑤对所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平，休克时乳酸水平通常>2mmol/L。

2.2016年急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识：

休克是急性循环衰竭的临床表现，休克的最佳定义是急性循环衰竭，诊断流程参见图2：

图2急性循环衰竭（休克）诊断流程

推荐意见１：需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭（休克）。

推荐意见２：急性循环衰竭（休克）典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍＜0.5ml／(kg·h)，皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间＞２秒。

推荐意见3：血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭（休克）。

推荐意见４：乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。

讨论

2013年VincentJL等在NEJM发表《循环衰竭》，指出休克的诊断基于临床表现、血流动力学与生化指标综合评估。随后2014年《欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识》进一步强调了这个观点，2016年中国医师协会急诊医师分会将这个最新概念引入国内，发布了《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》，阐明了急性循环衰竭(休克)明确的诊断标准，强调早期识别诊断和早期干预，结束了我国没有相关指南或共识的历史，有利于普及和提升休克诊疗的总体水平。

需要说明的是，所谓“常见疾病不典型，典型疾病不常见”，典型的急性循环衰竭（休克）是合并低血压，但是低血压并非是休克诊断的必要条件，休克也可以没有低血压，甚至血压偏高，对于原有高血压者收缩压自基线下降40mmHg，即便收缩压>90mmHg也应早期觉醒，考虑休克的可能并早期干预。急性循环衰竭（休克）的核心是微循环而不是全身动脉血压。

目前还是有很多临床医生对检测乳酸比较陌生，作者曾到某专科ICU会诊，建议急查乳酸，值班主治医师竟然问我“乳酸是啥？”

组织缺氧使乳酸生成增加，在常规血液动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高，是诊断休克的重要依据，是诊断休克最重要的生化指标。研究表明感染性休克时若血乳酸>4mmol/L，病死率达80%，因此乳酸应作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。

但是其它原因引起的无氧代谢增加也可导致乳酸升高，如寒战、癫痫、高通气等，而肝衰竭、线粒体受抑制时乳酸也可增加。如不能明确原因时，则应先按照组织缺氧状况考虑。

检测每小时尿量非常重要也非常简单，是观察组织低灌注的三个“窗口”之一，反映肾脏的灌注。

数年前北京有教授讲课，说曾去某医院新建的ICU参观指导，说此ICU硬件不错，但对休克“听之任之”。

总结

（1）拯救休克从早期识别诊断开始，出现早期征象应及时处置以降低病亡率；

（2）休克的诊断标准可简单概括为『两低一高』：低血压、低灌注与高乳酸，低灌注体现在3个窗口，神志、皮肤与每小时尿量（详见图1）；

（3）休克诊断应结合临床综合评估（详见图2）。

参考文献：

1.KasperDL,FauciAS,HauserS,etal.Harrison’sPrinciplesofInternationalMedicine.19thed.NY:McGraw-Hill,2015.

2.陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学[M].第9版.人民卫生出版社,2018.

3.VincentJL,DeBackerD.Circulatoryshock.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34.

4.CecconiM,DeBackerD,AntonelliM,etal.Consensusoncirculatoryshockandhemodynamicmonitoring.TaskforceoftheEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine.IntensiveCareMedicine,2014,40(12):1795-1815.

5.于学忠，陆一鸣，王仲等.急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.[J].中华急诊医学杂志，2016,25(2):143-149.