利伐沙班、达比加群......有关 NOACs 用药的 7 问 7 答

发布时间：2021-12-14 22:47:45来源：临床用药指南

非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOACs）目前应用广泛，因其无需常规进行凝血功能监测，评估抗凝效果，受到临床医生的青睐。

其主要包括直接Xa因子抑制剂和直接凝血酶（IIa）抑制剂两大类，前者主要包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等药物，后者主要包括达比加群酯。另外，每种药品都有两种或三种不同剂型。

那么，对于NOACs你真的了解透彻了吗？接下来我们通过几个问题测试一下大家：

1

NOACs标准剂量怎么用？

1）房颤卒中预防

①阿哌沙班：标准剂量5mgBID。

②达比加群：标准剂量150mgBID。

③利伐沙班：标准剂量20mgQD。

④艾多沙班：标准剂量60mgQD。

2）ACS/PCI后

阿哌沙班、达比加群及艾多沙班标准剂量同「房颤卒中预防」。

利伐沙班：标准剂量15mgQD。

3）无房颤ACS后动脉粥样硬化血栓事件二级预防

利伐沙班2.5mgBID，同时给予阿司匹林±P2Y12抑制剂。

4）无房颤慢性冠脉综合征（CCS）和/或症状性外周动脉疾病动脉粥样硬化血栓形成事件二级预防

可予利伐沙班2.5mgBID，同时给予阿司匹林。

2

不同抗凝药物之间如何相互转换？

①NOACs→普通肝素（UFH）/低分子肝素（LMWH）

UFH和LMWH可以在下一剂NOACs到期时开始使用（最后一次服用NOACs后的12～24h，对于Q12h的NOACs，12h启动，对于QD的NOACs，24h启动）。若临床需要，如ACS患者可提前启动。

②UFH/LMWH→NOACs

停用UFH2～4h后启动NOACs，在下一个剂量LMWH到期时启动NOACs。

③Q12hNOACs→QDNOACs

当NOACs的下一个剂量到期时，可以启动替代NOACs。

④QDNOACs→Q12hNOACs

当初始NOACs的下一个剂量到期时，可以启动替代NOACs。

⑤维生素K拮抗剂（VKA）→NOACs

停用VKA，当INR≥3，推迟NOACs；当INR2.5～3，复查INR1～3d；当INR2～2.5，立即开始NOACs或次日开始；当INR≤2，立即开始NOACs。

⑥NOACs→VKA

启动VKA，继续NOAC（艾多沙班剂量减半）。

如果INR＜2，复查INR1～3d内（NOACs服用前）；如果INR≥2，停用NOACs1d后复查INR。

特别注意：由于NOACs可能会影响INR的测量，尤其是在同时给药期间，应在下一次服用NOACs之前测量INR，并在停止NOACs后2～3d重新测量INR（即仅反映VKA治疗），以确保足够的抗凝。

建议在第一个月内密切监测INR，直到达到稳定值（即连续三次测量INR值在2～3）。

综上所述，对于不同抗凝药物之间相互转换，需要重点关注抗凝药物用药频次和INR值，才能准确转换，避免不良反应发生。

3

极端体质量患者如何选择NOACs？

极端体质量是指体质量指数（BMI）＜12.5kg/m²或BMI＞40kg/m²的患者，该类患者使用NOACs需监测血药浓度或者考虑转换为VKA。

另外，在BMI12.5～17.5kg/m²的患者可以考虑使用阿哌沙班或者艾多沙班，如果要使用达比加群或利伐沙班需监测血药浓度。

4

使用NOACs的患者接受新型冠状病毒肺炎疫苗注射应注意哪些问题？

①注射疫苗前的早上停服一次NOACs；

②使用细针头注射疫苗，注射后用力按压2～5min；

③QD服用的NOACs：注射疫苗后3h服用早晨的NOACs剂量；

④Q12h服用的NOACs：无需补服早上的NOACs，下一次用药按原方案进行。

5

怀孕和哺乳期妇女能否口服NOACs？

通常禁忌使用NOACs，所有NOACs都能分泌到母乳中，尽管对新生儿的影响尚不清楚。

6

漏服NOACs怎么办？

当漏服时间＜给药间隔时长一半，可以服用漏服的剂量。

对于Q12h给药方案的NOACs，可以在预定服药时间后6h内服用漏服全量；对于QD的NOACs，可以在预定服药时间后12h内服用漏服剂量。超过这些时间后，应忽略此次剂量，并按计划服用下一次剂量。

7

双倍剂量对于Q12h和QD的NOACs都可以使用吗？

不对，只允许Q12h的NOACs使用，即可以跳过下一个计划剂量（即12h后），在双倍剂量摄入后24h重新开始常规每天2次剂量方案。

今日讨论

临床使用NOACs过程中，你还遇到过哪些问题？

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投稿：xiangfeiteng@dxy.cn

题图：站酷海洛