进展 | 植入CIED患者，短阵房颤发作，真的跟随后发生的缺血性卒中有关吗？

发布时间：2021-12-18 19:52:55来源：心在线

*仅供医学专业人士参考

了解房颤与缺血性卒中之间的时间关联有助于我们理解房颤相关卒中的机制和阵发性房颤的治疗策略。

关于心脏植入式电子设备(CIED)检测到亚临床心房颤动(SCAF)的研究表明，房颤发作持续数小时，患者的卒中风险就会增加。

然而，大多数SCAF患者出现的缺血性卒中，并不是在最近监测到的房颤发作之后发生的，所以房颤究竟是卒中的致病危险因素，还是仅仅是卒中其他原因的危险标志（marker）之一呢？

近日,JAMACardiology发表了一项研究，明确了植入CIED的患者房颤与卒中之间的时间相关性，一起来看看吧。

研究方案

筛选缺血性卒中患者：患者队列来自2007年1月至2017年3月期间OptumDefinedEHR数据库中植入了CIED持续监测心律的患者。根据初步出院诊断筛选其中急性缺血性卒中患者。此外，住院治疗还包括进一步的治疗或检查，如颅脑磁共振以证实卒中的诊断。本研究只包括患者研究期间的首次卒中，且仅限于卒中前至少有120天连续心律记录的患者。如果患者在卒中前210天内有华法林或非维生素K口服抗凝药的处方记录，就认为患者正在服用抗凝药。

房颤负荷的测量：本研究从设备制造商美敦力的CareLink数据库获得了CIED远程监控数据，美敦力CareLink远程监测平台可以24小时记录房颤发作的总持续时间。

统计学方法：运用病例交叉研究设计（case-crossoverstudy）评估房颤时变暴露与缺血性卒中之间的短期关联。每位患者作为自身对照，在患者卒中前的发病期（卒中前1-30天）和在发病期前的对照期（卒中前91-120天）之间进行对比。

研究结果

本研究最终纳入了891名符合条件的缺血性卒中患者。

中位年龄７６岁(四分位距[IQR]67-82岁)，其中575人(64.5%)为男性，464人(52.1%)有卒中或短暂性脑缺血发作病史，426人(47.8%)临床诊断为房颤。

平均CHA2DS2-VASc评分为4.9(2.1%)。

共有535名患者(60.0%)接受过心脏除颤治疗，242名患者(27.2%)接受过起搏器治疗，114名患者(12.8%)接受过植入式心脏监护仪（ICM）治疗，188名患者(21.1%)接受口服抗凝药物治疗。

初步分析的阈值为任意一天内房颤持续超过5.5小时以上。

共有825名患者(92.6%)记录到发病期和对照期相同模式的房颤节律，682名患者(76.5%)没有达到预设的每日房颤阈值，其中621名患者完全没有房颤。

143名患者(16.0%)在发病期和对照期均至少有1天的房颤时长超过5.5小时。

66例患者(7.4%)有发病和对照期不同步的节律模式：

52例(5.8%)在卒中前30天内，有至少1天的房颤持续5.5小时或以上，而在对照期没有，14(1.6%)名患者仅在对照期出现房颤。

在发病期的房颤患者中，卒中前房颤负荷较高，房颤最大日负荷的中位数为24.0小时。在30天的发病期内，这些患者的房颤总时间中位数为116.7小时。

大多数房颤在卒中当天发生，52人中有23人(44%)在卒中前一天房颤发作超过5.5小时。其中许多患者在卒中前，有多天的长时程房颤发作，其中12例(23%)在整个30天的时间内，有持续性房颤。

相反，在患者的对照期(91天到120天)，房颤的发生率很低。在对照期内的患者房颤负荷略，低于发病期内的房颤患者，30天对照期内的最大日负荷中位数为19.7小时，整个对照期内房颤总时长的中位数为59.5小时(23.5-189.0小时)。

在服用抗凝药治疗的患者中，阵发性房颤的影响可能会减弱。

在发病和对照期间，未服用口服抗凝药的患者OR7.80(95%CI3.07-19.79)；在两个时期均服用口服抗凝药的患者，OR1.44(95%CI0.62-3.38；P=0.009)(表1)。

75岁以上患者(OR3.63；95%CI1.66-7.93)和75岁以下患者(OR3.83；95%CI1.56-9.41)的阵发性房颤与卒中风险的相关性基本相同。

表1使用抗凝药的阵发性房颤患者与卒中的风险关系

研究进一步探讨了：在给定的一天内出现5.5小时以上心房颤动的患者，随后5天发生卒中的可能性。

在209名至少存在１天房颤的患者中，绝大多数患者在卒中发生的前几天(即第1天到第5天)有5.5小时或更长时间的房颤，OR5.00(95%CI2.62-9.55)。

而在随后更长的5天时间内，AF与卒中的OR点估计接近1.0。（图1）

图1连续、不重叠的5天间隔中，至少有1天有5.5小时或以上的房颤发作，缺血性卒中的概率

靠近卒中的5天时间段为发病期，并与90天前开始的相应匹配的患者内5天对照期进行比较（卒中前1至5天与91至95天比较，6至10天与96至100天比较，以此类推）。

为了评估每日房颤负荷增加与卒中风险之间的关系，重复1:1发病与对照期分析(第1-30天对比第91-120天)，根据表2中给出的分类，改变房颤的每日最大小时数，23小时房颤阈值明显增加了卒中的风险(OR5.00;95%CI2.08-12.01)。

表2房颤与卒中风险的时间关系。

探讨30天发病期与30天对照期中，

任意1天的互斥房颤负荷累积量与卒中风险关系

结果讨论

这项研究评估了，房颤发作时长与缺血性卒中风险之间的短期时间相关性。

共891名缺血性卒中的患者，对每个患者卒中前30天与卒中前91至120天的对照期心律进行了比较。

与其他研究植入了CIEDs患者的研究发现一致，大多数患者几乎没有房颤发作。使用任意一天持续时间5.5小时以上的房颤发作作为诊断阈值，66名患者可定义为有房颤心律，其中52名患者仅在卒中前30天内经历过房颤发作，OR3.71(95%CI2.06-6.70)。在这项研究中，在30天的病程中，任何一天房颤时长超过23小时与卒中风险的关联OR值都最高。

本研究还发现，卒中风险最高的时间为房颤发作后的5天内。且时间相距更远的房颤发作所导致的卒中风险会下降更显著。

在服用抗凝药的患者中，房颤发作与卒中风险增加无关，这与抗凝药对房颤相关卒中的抑制作用是一致的。

总而言之，这项研究结果有力地支持了如下假设，即房颤发作数小时显著增加了该人群的缺血性卒中的基线风险，而这种风险在房颤发作后迅速降低为背景风险。

研究结论

房颤发作让患者30天内的缺血性卒中风险增加了3倍以上。

在房颤发作数小时后的5天内，缺血性卒中风险最高，此后迅速降低。

在服用抗凝药的患者中，没有发现这些影响，这表明，服用抗凝药的患者发生缺血性卒中是由非房颤机制引起的。

房颤是缺血性卒中的危险因素，而不是简单的危险标志。

现在根据这项研究结果做出SCAF患者的抗凝决策还为时过早。但这研究提示，应在阵发性房颤患者中进行一项间歇性、限时抗凝的随机对照试验，试验范围仅包括数小时的房颤发作和持续抗凝，从而评估SCAF患者抗凝决策的有效性和安全性。

来源：

TemporalAssociationBetweenEpisodesofAtrialFibrillationandRiskofIschemicStroke.JAMACardiol.2021;6(12):1364-1369.

作者：王学思首都医科大学附属北京安贞医院

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