周玉杰教授团队：冠心病患者加用阿利西尤单抗强化降脂，可稳定冠脉斑块，对降低不良心血管事件有积极影响

发布时间：2021-12-21 20:05:39来源：医脉通心血管

冠心病患者仅使用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，相当一部分患者无法达到目标LDL-C水平，这一人群的残余心血管风险显著增加[1]。ODYSSEYOUTCOMES研究结果提示，与他汀类药物单药治疗相比，加用阿利西尤单抗可显著降低近期急性冠脉综合征（ACS）患者的LDL-C水平和主要不良心血管事件[2]。一项前瞻性研究表明，斑块破裂导致的ACS患者，3年主要不良心血管事件发生率更高（39.0vs.14.0％，P=0.001），且斑块破裂是主要不良心血管事件的独立预测因子[3]。早期识别易损斑块并进行药物干预，有助于降低不良心血管事件风险。

易损斑块是指所有具有破裂倾向、易于发生血栓或进展迅速的不稳定斑块，其主要病理学特征是大的脂质坏死核心、薄纤维帽并伴有巨噬细胞浸润[4]。近年来涌现出的腔内影像学技术，如血管内超声(IVUS)、近红外光谱(NIRS)、光学相干断层成像(OCT)可一定程度地在体评估易损斑块，其中OCT被认为是评估斑块成分和形态最准确的手段[5]。薄纤维帽粥样硬化斑块是易损斑块的主要类型之一，OCT定义下的薄纤维帽粥样硬化斑块与病理学有高度的吻合性，是斑块快速进展的独立预测因子[6]。OCT评估的薄纤维帽粥样硬化斑块，有如下特征：(1)脂质核最宽弧度>90°，存在坏死性脂质池；(2)浅表微钙化<90°，距离管腔面<100μm；(3)纤维帽厚度（FCT）<65μm[7]。

研究背景

一系列IVUS研究表明，加用PCSK9抑制剂和单用他汀类药物相比，其粥样硬化斑块消退更明显[8]。然而，由于空间分辨率有限，IVUS无法评估PCSK9抑制剂对FCT的影响，而FCT已被证实是易损斑块的重要指标[9]。目前有关PCSK9抑制剂对粥样斑块稳定性影响的证据有限。

研究目的

本研究的目的是通过OCT成像技术评估阿利西尤单抗对中度冠状动脉病变患者FCT的影响。

研究方法

这是一项开放标签、单中心、随机研究，对2019年3月至2020年1月中国北京安贞医院接受冠状动脉造影和OCT成像的所有患者进行评估。

纳入标准

18-80岁；

入院时诊断为稳定性冠心病或ACS；

冠状动脉造影至少有一个中度病变(直径狭窄50%-70%)；

LDL-C升高(ACS患者LDL-C≥70mg/dL或非ACS患者LDL-C≥100mg/dL，尽管服用阿托伐他汀20mg/天或瑞舒伐他汀10mg/天或最大耐受剂量他汀类药物治疗2-4周；

能够提供书面知情同意。

研究流程见图1。

图1研究流程

研究终点

主要终点：从基线到第36周，目标冠脉节段中最小FCT的绝对变化。

次要终点：

从基线到第36周：

最小管腔面积的绝对变化；

最大脂质弧的绝对变化。

研究结果

共有61例符合条件的患者(标准治疗组31例，阿利西尤单抗组30例)进行了完整的临床和OCT成像随访(见研究流程图1)，两组的基线和特征列于表1。

相较于基线，第36周时，两组患者的LDL-C水平均显著降低，标准治疗组从3.18mmol/L降至2.22mmol/L(P<0.0001)，阿利西尤单抗组从3.04mmol/L降至1.32mmol/L(P<0.0001)。而阿利西尤单抗组LDL-C水平的绝对变化显著高于标准治疗组(1.72±0.51vs.0.96±0.59，P<0.0001)，见表2。

主要终点结果：

基于目标冠脉节段OCT结果分析，从基线到第36周，阿利西尤单抗组的最小FCT绝对变化显著大于标准治疗组(18.0[10.8-29.2]μmvs.13.2[7.4-18.6]μm；P=0.029)，见表3。

图2.阿利西尤单抗组患者的纤维帽厚度(白色箭头)在基线和36周随访时变化的OCT成像。

次要终点结果：

阿利西尤单抗组的最小管腔面积绝对变化(0.20[0.10-0.33]mm2vs.0.13[0.12-0.24]mm2；P=0.006)、最大脂质弧的减小程度(15.1°[7.8-24.5]vs.8.4°[2.0-10.5]；P=0.008)均较标准治疗组更显著，见表3。

探索性终点结果：

与标准治疗组相比，阿利西尤单抗组患者的薄纤维帽粥样硬化斑块(TCFA)百分比有更大下降趋势，但无统计学意义(3.3%vs16.1%；P=0.09)，见表3。

讨论

降脂治疗对粥样斑块形态的影响最初是在他汀类药物试验中确立的，当他汀类药物治疗使LDL-C水平下降超过50%时，就可以实现冠脉斑块消退[10]。之前的流行病学研究表明，尽管接受他汀类药物治疗，中国大量患者仍无法达到足够的LDL-C降低[11]。研究表明，在他汀类药物治疗基础上加用PCSK9抑制剂可以进一步降低43%至64%的LDL-C水平[12]。之前一项基于OCT的随机ALTAIR研究[13]，评估阿利西尤单抗对接受PCI术后LDL-C不达标患者易损斑块的影响，将24名患者随机分为阿利西尤单抗组和他汀组(瑞舒伐他汀10mg/d)，治疗36周后随访，结果显示阿利西尤单抗组的FCT明显高于他汀组(190μm[128-220μm]vs.90μm[60-125μm]；p=0.001)。本研究结果再次验证，与标准降脂治疗相比，加用阿利西尤单抗显著降低了LDL-C水平，提高了FCT，并降低了最大脂质弧，提示阿利西尤单抗可增加冠脉斑块的稳定性，对减少不稳定斑块破裂所致的不良心血管事件有积极影响。

研究结论

对于标准降脂治疗无法达到LDL-C靶目标的中度冠脉狭窄患者，加用阿利西尤单抗不仅可以更大幅度地降低LDL-C水平，而且有促进斑块稳定的潜在作用。

专家简介

周玉杰教授

医学博士、博士后，主任医师、教授、博士生导师。

首都医科大学附属北京安贞医院常务副院长。

北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。

“北京市卫生系统领军人才”、“卫生优秀科技人才”、“新世纪百千万人才”、中央保健工作“先进个人”。

毕业于北京医科大学，曾赴美国、澳大利亚、法国研修心血管病学及介入治疗，尤其擅长高危复杂疑难的介入性心脏病治疗技术，多次应邀在美国、日本、韩国等国际性大型学术会议上作手术直播演示，是国际冠脉微创化介入治疗的领军人物。

获得卫生部认证的冠心病、心律失常、起搏器、先心病四项介入准入证书，并获得冠脉介入及先心病两项全国准入培训师资格。

主持制定卫生部《冠心病诊断标准》，承担国家自然科学基金、“十一五”重点支撑项目等10余项课题。

获教育部科技进步奖(推广类)一等奖(第1完成人)、北京市科学技术二等奖、美国C3(复杂心血管介入治疗)终身成就奖等多项奖励，SCI累计影响因子超过100分。主编《老年心脏病学》、《经桡动脉冠心病介入治疗》等经典医学著作几十部。

担任美国心脏病学院会员(FACC)、美国心律学会会员(FHRS)、美国血管造影协会(SCAI)会员、中华医学会心血管病学分会秘书长、中国老年学学会心血管病专业委员会副主任委员、《心肺血管病杂志》社长兼副主编等职。

专家简介

高霏教授

副主任医师，心血管博士，曾于美国哥伦比亚大学从事博士后研究。

主攻冠心病的临床诊治及介入治疗。

累计完成冠脉造影介入治疗及腔内影像学检查数千例。

多次于欧美心脏病学会议进行主题报告。

以第一作者发表国际SCI论文九篇，研究结果被美国ACC/AHA介入治疗指南、房颤指南所引用。

获欧洲心脏病学会“YIA”奖，北京市优秀人才、北京市“青苗”人才等。

担任中国老年保健医学研究会慢病管理委员会委员、中国研究性医院学会介入学专业委员、中国介入心脏病学大会CIT工作组成员等。

参考文献：

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