吕农华教授：难治性幽门螺杆菌感染的管理 | CGC 2021
发布时间：2022-01-05 12:38:46来源：医脉通消化科
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2021年12月16-18日，由中华医学会、中华医学会消化病学分会主办、江西省医学会、江西省医学会消化病学分会承办、南昌大学第一附属医院协办的中华医学会第二十一次全国消化系病学术会议（CGC2021）在南昌召开。
大会上，来自南昌大学第一附属医院的吕农华教授以“难治性幽门螺杆菌感染的处理：从定义到相关处理之争”为主题进行了精彩的学术报告，医脉通对主要内容进行了汇总，现为您呈现如下。
吕农华教授
南昌大学第一附属医院消化内科主任医师，教授
擅长胃肠和胆胰疾病，尤其是幽门螺杆菌感染与胃癌前疾病、胰腺疾病和功能性胃肠病的诊治
一、难治性幽门螺杆菌（Hp）感染的定义之争
难治性Hp感染的定义难以标准化，因为其治疗方案众多，药物剂量有所不同，且治疗疗程并不统一（10d-14d）。目前国内外对于难治性Hp感染的定义均基于“按相关共识推荐的方案根除Hp失败”，吕农华教授表示这一定义较为模糊。比如：
2003年，法国学者MegraudF提出，按照相关共识推荐的方案根除Hp失败≥2次，则可定义为难治性Hp感染；
2017年，我国胡伏莲教授将难治性Hp感染定义为按照相关共识推荐的方案根除Hp失败≥3次；
2021年，美国消化病学会专家提出，按照相关共识推荐的方案根除Hp失败≥1次，则可定义为难治性Hp感染。
基于上述标准，难治性Hp感染的定义存在很大的异质性，共识推荐的方案有多种，方案由多种药物组成，且疗程不一。对此，吕农华教授表示，“多次治疗失败”或许比“难治性感染”这一定义更为准确。“多次治疗失败”即治疗失败≥2次，反映了一个客观事实。
二、为什么需要重视难治性Hp感染？
2021年，美国胃肠病协会（AGA）发布了难治性Hp感染的管理指南，提示难治性Hp感染的管理已经成为热点话题，吕农华教授表示，原因可能有如下3点：
1.临床医生对Hp感染的危害已有充分认识。Hp感染可引起慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、消化不良及胃肠外疾病（特发性血小板减少性紫癜、不明原因缺铁性贫血、维生素B12吸收不良等），不同感染个体的转归有所不同，最终结局难以预测。
2.根除Hp具有极高的成本-效益比优势。Hp可一次性（少数多次）、短期（≤2周）根除，且费用不高，而其带来的获益是长期、多方面的。根除Hp可预防/长期缓解消化不良、预防/治愈消化性溃疡、降低胃癌发生风险。
3.Hp根除率在下降。根据Graham教授提出的方案疗效报告卡，Hp根除率在85%-89%才算可接受，而目前Hp根除率低于85%的比例正在上升。
表1Graham教授提出的方案疗效报告卡
三、出现难治性Hp感染的原因有哪些？
目前国内外相关共识推荐的方案Hp根除率均≥85%-90%，但Hp根除率低于85%的比例却在上升，其原因包括Hp耐药率上升以及临床医生未遵循相关共识推荐。欧洲Hp处理登记处通过审计“Hp感染管理共识”执行情况，总结出以下3点最常见的错误：
1.在高耐药率地区应用标准三联疗法；
2.应用疗程在7-10天的根除疗法。共识推荐，除非证实10d疗程治疗有效，否则推荐应用14d疗程进行治疗；
3.根除失败后重复使用某些抗生素。
吕农华教授表示，我国共识推荐的Hp根除方案[铋剂+质子泵抑制剂（PPI）+2种抗生素，疗程14d]如果基于推荐原则，疗效按Graham分级可达到C级和B级，具有较高的累积根除率。未遵循我国共识推荐是Hp根除失败的主要原因。2018年的一项问卷调查显示，多次治疗失败（≥2次）患者中，一线疗法未采用共识推荐方案的比例将近50%，多次治疗重复应用抗生素的比例将近90%。
表2我国共识推荐的7种根除方案抗生素组成
四、如何管理难治性Hp感染？
对于难治性Hp感染的管理，AGA提出12条最佳实践建议，吕农华教授对此进行了简单介绍。AGA将难治性Hp感染定义为按照相关共识推荐的方案根除Hp失败≥1次，根除失败的原因包括细菌耐药、抑酸不足和患者依从性低，相应的管理方式如下：
1.细菌耐药：管理方式包括经验治疗和基于药敏的治疗。经验治疗包括：①提供当地耐药率/方案根除率；②了解个体抗生素应用史；③尽量选择阿莫西林；④增加甲硝唑剂量；⑤延长疗程；⑥推荐应用利福布丁（我国共识不推荐此条，因为我国是结核大国）；⑦合用微生态制剂能否提高根除率还有待进一步研究。基于药敏的治疗是指对依从性好但2次根除失败的患者进行药敏试验。
2.抑酸不足：建议选择作用较强的PPI，或者增加PPI剂量，或者用钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）替代PPI。
3.患者依从性低：建议对患者解释根除Hp的获益和潜在不良反应，保持医患沟通。
此外，对于脆弱人群（如老年人），应仔细权衡根除治疗的获益和不良后果；对于已标记为青霉素过敏，但无过敏性休克史者，可考虑行青霉素皮试；如果阿莫西林≥2g/d，需分3次或4次给药。
吕农华教授表示，上述建议中缺少了很重要的1条最佳实践建议，根据多伦多共识、马斯特里赫特V共识和美国消化病学院共识的一致观点，在耐药率不明或高耐药率地区，经验治疗强调应用含铋剂方案。
