干货 | 致心律失常性右室心肌病(ARVC) 诊断策略和风险评估进展

发布时间：2022-01-06 20:28:08来源：心在线

*仅供医学专业人士参考

致心律失常性右室心肌病(ARVC)是一种遗传性心肌病，以以右室心肌逐步丧失，并被纤维脂肪组织所替代为主要病理特点。

ARVC的室性心律失常和心脏性猝死(SCD)风险高。早期诊断和准确的风险评估对SCD的预防工作至关重要。

近期Heart杂志发表了一篇综述，总结了当前ARVC诊断和风险分层的最新进展，介绍了ARVC多变量风险预测模型，以及评估植入式心律转复除颤器（ICD）适应证的目前三种专家意见流程图。一起来看看吧。

ARVC简介

首先需要厘清三个概念：

ARVC：致心律失常性右心室心肌病（ARVC）是主要发生于右心室（RV）的家族性心肌病；

ALVC：致心律失常性左心室心肌病（ALVC）是好发部位以左室为主的致心律失常性心肌病；

ACM：致心律失常性心肌病（ACM）是指ARVC、ALVC和合并双心室受累表型的总称。

此外，不同文献对于ACM定义进一步延伸——不继发于缺血性、高血压或瓣膜疾病的任何致心律失常的心肌病，还包含非家族性疾病，如炎症（如结节病）或传染性疾病（如Chagas病）。

ARVC流行病学：

目前认为，ARVC发病率为0.02%-0.1%不等。患者通常发病年龄在20-40岁之间，首发症状包括心悸、晕厥，甚至SCD。

ARVC临床表现：

评估中，ARVC可分为三个阶段：

(1)早期“隐匿期”：常无症状，或轻微室性心律失常。伴有不明显或细微的RV结构改变，此时患者可能已经处于SCD风险中；

(2)“电学改变期”：局部结构性改变，伴电不稳定。出现特征性的心电图T波倒置和终末QRS间期延长，室性早搏（PVC）和室性心动过速（VT）伴左束支传导阻滞形态；

(3)“结构改变期”：此时结构改变已进展为右心室或双心室扩张，可能出现心力衰竭。

ARVC鉴别诊断：

需要考虑，与特发性右心室流出道(RVOT)室性心动过速、Brugada综合征、心肌炎、结节病和非缺血性扩张型心肌病(DCM)等进行鉴别。

ARVC致心律失常机制：

既往观点认为，单形性室速很可能是由心肌组织内部形成折返回路的纤维脂肪病变引起的。最近的基础研究表明，桥粒完整性的丧失导致缝隙连接蛋白(Cx43)水平降低和钠通道功能障碍，钙调控障碍，最终导致电传导活动异常。

此外，分子遗传学的研究揭示了一系列与ARVC相关的基因表型。目前认为大多数突变位点位于桥粒编码基因，主要以PKP2为主。除了TMEM43p.S35L变异，大多数变异属于不完全外显的常染色体显性遗传模式。另外，包括DSP、DSG2、DES、LMNA和PLN在内的一些突变位点在显性的ALVC表型或扩张型心肌病（DCM）中出现的频率更高，且突变表型重叠。但目前，仍有约30%-40%的患者未发现明确遗传基因，引起ARVC的表观遗传学、代谢等方面的原因尚未确定。

诊断策略

（A）2010TFC标准

该诊断标准可以分为六个方面进行评估：（1）结构/功能、（2）组织特征、（3）复极异常、（4）去极化异常、（5）心律失常和（6）家族史和遗传背景。

每个类别，患者只能满足一个次要或主要标准。诊断ARVC需要至少两个主要标准，或一个主要标准和2-4个次要标准。

接下来逐一阐述各个方面：

结构和功能评估

2010TFC引入了定量超声心动图和心脏MRI(CMR)标准，以替代既往侵入性血管造影的诊断标准。这些标准虽具有很高的特异性(88%–99%)，但敏感性较差：超声心动图21%–29%，CMR46%–69%。敏感性较差的可能原因是，心肌的壁运动异常检测取决于影像科医生的主观视觉评估，针对第一个限制，超声心动图和心脏核磁成像的研究表明，通过应变成像进行的客观评估在检测早期疾病的细微运动异常方面具有优势。另一限制可能是由于植入设备或幽闭恐惧症而无法获得CMR图像时，缺乏多排螺旋CT（MDCT）作为有用的替代方法。

组织特点

病理组织分析一直是临床的诊断工具。但由于纤维脂肪病变的节段性分布，心肌活检有很高的采样误差率。由于诊断率太低，无法评估手术并发症风险。目前进展主要集中于CMR和MDCT对脂肪和纤维化的无创检测领域。钆增强延迟（LGE）CMR可以检测到局限性的心肌病变，敏感性高达88%。T1标测可量化弥漫性纤维化，可以在LGE之前检测到ARVC病变，但是RV薄壁患者不能采用T1标测分析。此外，对比增强MDCT低密度区域也提示存在纤维组织的脂肪浸润。尽管上述技术前景较好，但未来的研究应确定这些技术是否能将ARVC与其他类似病变区分开来。当即将其作为ARVC诊断标准似乎为时过早，因为其对ARVC的诊断特异性尚未确定。

复极化异常

ARVC患者心电图上心前区T波倒置（TWI）的程度与患者右心室扩张程度相关，目前已经用于疾病诊断。除了通过V1-V3导联表示RV，2010TFC也将V4-V6导联中的TWI定为次要标准用于提示可能存在左心室受累。但是，这也使得ARVC进行TFC定义的病例中包含了更多左室表型的病例，因此，接下来该标准可能考虑更适合作为ALVC标准。

去极化异常

ARVC的去极化异常可能表现为心电图上的末期激活持续时间或epsilon波延长，或者是信号平均心电图(SAECG)上的电位延迟。其中，SAECG和epsilon波目前正在争论中：SAECG被认为诊断性能较差，并且epsilon波在国际专家小组中观察者间的波动性很高，可能无法作为主要诊断标准。因此，目前趋向认为，去除epsilon波作为诊断标准不会影响ARVC的诊断，但可以降低误诊率。

心律失常

出现PVC和VT均可以作为ARVC的诊断标准。需要注意的是PVC标准取决于24小时计数，担没有对形态学的要求，VT有严格的形态学标准。

家族史和遗传学

2010年TFC将所有一级亲属和致病变异携带者作为一个主要标准，虽然这反映了ARVC的强家族遗传模式，但亲属中的这种“领先优势”可能导致假阳性诊断，尤其是在外显率不完全的情况下。最近的一项研究表明，依赖家族史进行诊断的亲属通常随访结果良性，也有研究表示家族成员标准的诊断价值远低于阳性基因检测。未来的研究应该系统地评估家族史和遗传学在ARVC诊断中的作用。

(B)Padua标准

Corrado等人在此基础上，提出了涵盖ARVC、ALVC和ACM的新诊断标准：Padua标准。

该诊断标准中，将ACM定义为一种涉及RV、LV或双心室的遗传性心肌病，特征性表现为纤维组织脂肪替代，导致心肌整体和/或区域收缩功能障碍，以及出现与心功能障碍无关的室性心律失常”。

这个诊断标准框架中，ACM细分为ARVC、ALVC或双心室表型，每个都有不同的标准。

在ARVC诊断标准部分，基于2010TFC的主要变化包括：壁运动异常作为次要标准，透壁CMRLGE作为主要标准。此外，Padua标准删除了SAECG，并将VT形态学标准应用于PVC标准。接下来应该在临床研究验证评估Padua标准的诊断效能。

ARVC风险评估

ARVC患者平均每年有10%的风险发生室性心律失常，包括心源性猝死（SCD）。预防SCD的唯一有效治疗方法是植入式心律转复除颤器（ICD），然而ICD植入是侵入性治疗，有一定的并发症风险，并会给患者带来生理和心理负担。由于ARVC患者通常很年轻，这些负担对患者生活质量影响很大。因此有必要仔细评估ICD的适应证。

ICD适应证的评估流程：

现今，有三种ICD适应证的评估流程，分别来自于2015年ARVC国际工作组共识（ITFC2015）、2017年美国心脏协会/美国心脏病学院/心律学会室性心律失常指南（AHA/ACC/HRS2017）和2019年致心律失常性心肌病心律学会共识（HRS2019）。

三种评估流程基于专家意见，缺乏评估其准确性的临床验证研究。此外，这些评估流程没有考虑多个风险因素的增量影响或交互影响，这可能会限制它们在临床实践中的准确性。

*ITFC2015次要：RV或RA扩张，年轻，男性，复合或双基因杂合性，先证者状态，诱导性VT/VF，心内膜电压标测上的电解剖疤痕或碎片状心电图，T波倒置大于等于3个胸前导联，QRS碎裂，QRS波幅比V1-3/V1-6＜0.48。

#HRS2019主要：非持续性VT、诱导性VT、LVEF≤49%。次要：男性，≥1000个PVCs/24小时(不存在非持续性室速)，右室功能障碍(根据2010年主要的TFC)，先证者状态，多个桥粒基因变异。

ARVC“风险计算器”

既往认为ARVC心律失常单变量危险因素包括：既往VT、右心室射血分数和左心室射血分数。然而多变量模型提供了更准确的心律失常风险定量估计。

最近在一个大型ARVC患者队列中开发了两种模型：一种用于预测先前未见持续室性心律失常患者的首次持续性室性心律失常，另一种用于预测所有病人中的室速事件(>250bpm)、心室颤动或心脏骤停/死亡。

这两种模型都可在www.arvcrisk.com上计算使用。

文献来源：

Arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy:afocusedupdateondiagnosisandriskstratification.Heart.2022;108(2):90-97.doi:10.1136/heartjnl-2021-319113.

作者：李玉昆　首都医科大学附属北京安贞医院

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