使用二甲双胍的理由更多了！心肾获益证据不断，或还可对抗新冠？

发布时间：2022-01-07 18:41:51来源：idiabetes

编者按：为何二甲双胍会被称为经典呢？临床应用逾60年之久，在循证研究方面二甲双胍一直求索不断、新证厚积。特别是近2年来，在应对COVID-19疫情的大环境下，二甲双胍不仅在降糖和保护心肾方面进展颇丰，更令人惊喜的是，目前证据显示该药在改善2型糖尿病（T2DM）患者感染COVID-19后的临床结局中也发挥着一定积极作用。

2021年年底举办的第23届“百名专家高峰论坛”上，原研二甲双胍（格华止®）抛出了两个热点话题，引发专家们的全面探讨。

一、当糖尿病遇见新冠，

二甲双胍或助您SayNo！

糖尿病与COVID-19相互恶化影响，一级预防COVID-19感染后的并发症是上策

世界这么大，但糖尿病与COVID-19狭路相逢的几率还挺高！2021年系统综述显示，COVID-19患者中14.29%合并糖尿病[1]。两者通过多种机制相互影响，双向恶化病情。糖尿病甚至糖尿病前期均可显著增加COVID-19感染后发展为重症、接受机械通气、入住ICU或死亡的风险。另一方面，COVID-19感染也可导致血糖波动，甚至诱发糖尿病新发。

预防是最好的治疗，进一步加强T2DM患者血糖管理，一级预防COVID-19感染后的并发症成为临床工作的重中之重。汇聚全球专家智慧的《新型冠状病毒感染合并糖尿病患者管理的实用性建议》特别强调：良好的血糖控制与管理对于降低患者死亡率、减少感染发生至关重要。

二甲双胍可改善T2DM合并COVID-19感染后临床结局

二甲双胍作为国内外降糖指南推荐的一线首选用药，在COVID-19疫情时代是否仍有积极意义？就目前证据来看，答案是肯定的。首先，二甲双胍本身具有多效性作用，除明确的降糖效果、改善胰岛素抵抗、减重、改善血脂谱外，还具有抗炎、改善促凝状态作用，具有明确的心肾获益。因此，使用二甲双胍治疗有助于改善T2DM患者在COVID-19感染前的健康状况。

来自全球各地的多项观察性或回顾性研究、荟萃分析一致显示，入院前使用二甲双胍对T2DM合并COVID-19感染患者是个保护因素，可带来以下多重获益：

降低死亡率：因COVID-19入院前使用二甲双胍的患者死亡率更低，该获益独立于年龄、人种、性别、体重指数（BMI）、血压、HbA1c或胰岛素使用情况[2,3]。

减少并发症：入院前使用二甲双胍的T2DM合并COVID-19患者微血管并发症和大血管并发症均显著减少[4]。

更早出院：入院前使用二甲双胍的T2DM合并COVID-19患者较不使用二甲双胍者能够更早出院[4]。

减少炎症：使用二甲双胍的患者CRP水平更低，IL-6等其他炎症标志物也更低，提示在COVID-19感染前使用二甲双胍治疗可能降低炎症风险[5]。

二甲双胍之所以能改善COVID-19患者结局，可能与其降糖、减重、激活AMPK、抗炎等多重机制相关。但需注意的是，T2DM合并COVID-19重症感染时使用二甲双胍需谨慎，特别是当存在缺氧、明显酸中毒、pH值降低、重度肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）、高热、肝衰竭等情况时，应考虑停药。

二、新证厚积，求索不断

——细数2020-2021二甲双胍的新证据

尽管糖尿病领域新药迭出，二甲双胍仍被国内外指南推荐为一线治疗药物，且使用比例不断增加。2021年美国糖尿病协会（ADA）年会最新报道显示，在美国和韩国，二甲双胍使用比例均高达80%以上[6,7]。近2年来，二甲双胍相关研究持续开展，呈现新证不断。

二甲双胍临床研究新成果

大量新研究证实，二甲双胍在T2DM伴心肾疾病患者中，不仅有效降糖，同时具有明确的心肾保护作用，减少主要心血管不良事件（MACE）、全因死亡、心血管死亡和心衰等风险。

降糖获益：2020年RCT研究显示，二甲双胍有效降低T2DM伴心衰患者血糖，与安慰剂相比显著降低HbA1c0.31%（P=0.00007），且在严重心衰患者中不加重其心脏负担[8]。

心血管获益：2021年中国一项纳入超过2.4万例T2DM患者的回顾性、观察性研究显示，与非二甲双胍治疗相比，二甲双胍单药治疗可显著降低T2DM患者心血管死亡及全因死亡风险[9]。荟萃分析显示，二甲双胍降低T2DM患者MACE风险48%（OR0.52，95%CI：0.37~0.73）[10]。

肾脏获益：2021中国香港前瞻性研究证实，在T2DM合并慢性肾脏病患者中，二甲双胍可显著降低终末期肾病（ESKD）风险、MACE风险及全因死亡风险[11]。

二甲双胍心肾保护作用机制新探索

近年来，在二甲双胍心肾保护作用机制方面也进行了新的探索。在代谢层面，新研究发现二甲双胍可增加糖尿病伴心衰患者的肠促胰素分泌；在分子层面，二甲双胍通过AMPK通路促进自噬通量，保护心肌细胞免受氧-葡萄糖剥夺损伤等。动物研究显示，二甲双胍可改善非糖尿病慢性肾小球疾病的肾小球硬化。

值得一提的是，拥有原研二甲双胍（格华止®）的默克中国持续助力中国科研发展，多年来白求恩基金项目支持优秀有价值的研究成果不断涌现，二甲双胍高质量研究也将持续开展。

三、结语

二甲双胍作为指南推荐的一线首选药物，从未停止过临床及科研的探索脚步。近两年来，无论在降糖作用、心血管获益还是肾脏获益方面，二甲双胍均得到更多有力新证据的支持，从而进一步夯实了其在T2DM管理中的基石地位。

此外，相较于人们早已熟知的降糖及心肾保护作用，二甲双胍在糖尿病遭遇COVID-19中的表现更令人惊喜。目前证据支持二甲双胍在改善COVID-19感染后的临床结局中可发挥积极作用。由于药物的多效性，使用二甲双胍治疗的患者在因COVID-19感染而入院时的总体健康状况更好，感染COVID-19后的治疗干预更少、死亡率更低；需提醒的是，感染COVID-19转重症的患者应慎用。

本来，T2DM患者使用二甲双胍的理由就已足够充分：权威指南推荐、降糖减重以及心肾获益明确、安全价廉等。现在，再加上或可对抗COVID-19预后这一条，这年头不使用二甲双胍，T2DM患者是不是都觉得自己有点亏？

参考文献

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1.FathiM,etal.PLoSOne.2021;16(2):e0246190.

2.KowCS,etal.JMedVirol.2021;93(2):695-697.

3.CrouseAB,etal,FrontEndocrinol(Lausanne).2021;11:600439.

4.LalauJD,etal.DiabetesMetab.2020;47(5):101216.

5.ChenY,etal.DiabetesCare.2020;43(7):1399-1407.

6.TrendsofFirst-LineAntidiabeticTreatmentamong2007-2017MedicareBeneficiariesNewlyDiagnosedwithType2Diabetes(T2D)andTheirDeterminants.ADA2021-1107-P.

7.AnalysisofMedicationUseinType2DiabetesMellitusinKoreaUsingaCommonDataModelBasedontheClaimDataoftheHealthInsuranceReviewandAssessmentService.ADA2021-1096-P.

8.EvaHošková,etal.PossibleMechanismsofCardioprotectiveEffectsofMetformininPatientswithType2DiabetesandChronicHeartFailure.ADA2020-434-P.

9.HeS,etal.JDiabetesRes.2021;2021:5534387.

10.MonamiM,etal.NutrMetabCardiovascDis.2021;31(3):699-704.

11.AiminYang,etal.Long-TermMetforminUseandRiskofDeathandCV-RenalOutcomesinType2DiabeteswithChronicKidneyDisease(Stage1-4).ADA2021-1013-P.

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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