干货 | NEJM综述：肺动脉高压--从基础到临床，一文尽览

发布时间：2022-01-07 20:41:56来源：心在线

*仅供医学专业人士参考

肺动脉高压是由多种病因和发病机制所致的一种临床与病理生理综合征。

随着影像学手段发展，肺动脉高压的检出率较前升高。在缺乏靶向药物治疗的传统时代，肺动脉高压的自然预后极差。

近年，肺动脉高压领域取得了许多进展，其诊疗策略不断更新。近期，TheNewEnglandJournalofMedicine杂志发表一篇相关综述，让我们一起来看看。

肺动脉高压（PAH）是以肺血管显著重构及血管负荷进行性增大为特征的一类综合征，疾病进展常伴随右心室重构及肥厚，最终导致右心衰而致死亡。

肺动脉高压的血流动力学定义为静息状态下，经右心导管测量的平均肺动脉压（mPAP）＞20mmHg。

根据血流动力学可进一步将肺动脉高压进行分类

在临床中，常将肺动脉高压分为五类

图1.肺动脉高压临床分类图解

肺动脉高压的病理学变化（如图3所示）

进一步，可从基因与分子层面了解肺动脉高压的发病机制（如图4所示）。

肺动脉高压的诊断流程：

肺动脉高压的治疗策略：

肺动脉高压的靶向治疗：

肺动脉高压治疗的3类经典靶向药物

目前PAH的靶向治疗策略以纠正内皮功能紊乱为主：一方面可抑制内皮素通路；另一方面可增强前列环素（PGI2）及一氧化氮（NO）通路从而发挥作用。

内皮素-1通路

内皮素与内皮素A受体（导致血管收缩及细胞增殖）或内皮素B受体（导致血管舒张并拮抗细胞增殖）相结合。现阶段有内皮素A/B双受体拮抗剂（代表药物：波生坦及马西替坦）以及选择性A受体拮抗剂（代表药物：安立生坦）。

PGI2通路及NO通路

在PAH进程中，PGI2与NO的表达及功能均下调，这将引起环磷腺苷（cAMP）和环鸟苷酸（cGMP）减少。作为第二信使，cAMP与cGMP负责调控的血管舒张及抗细胞增殖过程受到抑制。现阶段有增加cAMP的药物，如各种剂型的前列环素类似物：

a.静脉（依前列醇、曲前列环素）；b.皮下（曲前列环素）；

c.吸入（伊洛前列素、曲前列环素）；d.口服（曲前列环素）。

此外也可与口服前列环素受体激动剂（司来帕格）联用。

另一方面，临床中还有增加cGMP释放的药物，如吸入NO可促进可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）生成。

而sGC激动剂（利奥西呱）不依赖于NO，直接发挥其效应。

同时，抑制磷酸二酯酶-5（PDE5，该物质降解cGMP为GMP）也是治疗PAH的有效方案（代表药物：西地那非、他达拉非）。

未来展望

1）计算机与蛋白组学相结合的机器学习技术或是未来诊断肺动脉高压强有力的手段之一

2）肺动脉高压的病变分子分类有望纳入目前的疾病分类中

3）正在探索关于肺动脉高压的免疫系统及生长因子通路靶向治疗

4）钙调磷酸酶抑制剂FK506能上调BMPR-II蛋白表达，从而调控TGF-β通路，减轻细胞促增殖与促炎反应。同时，sotatercept（合成药物，可结合TGF-β配体）能减轻血管阻力、改善运动耐量。这两款药物具有良好的应用前景。

来源：

PulmonaryArterialHypertension.NEnglJMed2021;385:2361-76.

作者：彭晓东　首都医科大学附属北京安贞医院

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