年度盘点 | 2021心力衰竭和心肌病领域进展年度盘点

发布时间：2022-01-24 21:37:26来源：心在线

*仅供医学专业人士参考

心力衰竭（HF）是全球医疗系统和患者面临的一个重大挑战。2021年，在心力衰竭和心肌病领域取得了诸多进展，包括心衰的通用定义和心衰分类、诊断和风险分层、药物治疗以及心衰患者的管理等方面。

近期，EuropeanHeartJournal发布了一篇2021心力衰竭和心肌病领域进展年度盘点文章，详细地回顾了2021年度心力衰竭和心肌病领域研究进展和指南更新内容，让我们一起来看看吧！

心力衰竭的通用定义和根据EF值分类；

2021年ESC心力衰竭指南关于HFrEF管理的建议、以及EMPEROR-preserved试验结果

心力衰竭的通用定义和新分类

2021年ESC心力衰竭指南提出全面的心力衰竭的通用定义和新分类。

心力衰竭是一种由心脏结构和/或功能异常导致心衰相关症状和体征，可通过检测利钠肽（NP）水平升高或识别心源性肺淤血或体循环淤血而诊断的临床综合征。

2021年ESC心力衰竭指南中，根据射血分数水平，将心力衰竭分为4类：

射血分数减低的心衰HFrEF（LVEF≤40%）、

射血分数轻度减低的心衰HFmrEF（即EF轻度降低的HF：LVEF41-49%）、

射血分数保留的心衰HFpEF（HFpEF≥50%）、

射血分数改善的心衰HFimpEF（即患者基线LVEF≤40%，之后LVEF较基线水平增加≥10%，且第二次测量值＞40%）。

此外，心力衰竭的通用定义强调了心衰病情的进展轨迹：对于有持续症状/体征的患者，使用“持续性心衰”代替了“稳定性心衰”的表述；对于心衰症状和体征缓解或既往结构/功能性心脏病缓解的患者，使用“心衰缓解”代替了“心衰恢复”的表述。

新指南修订了关于心衰阶段的表述，包括4个阶段：

心衰风险阶段（既往的阶段A）：有心衰风险但目前或以前没有心衰症状或体征，没有心脏结构变化或心脏病生物标志物升高；

前心衰阶段（既往的阶段B）：当前或既往无心衰症状或体征，但有结构性心脏疾病、心功能异常、NP水平升高或心肌肌钙蛋白水平升高的证据；

心衰阶段（既往的阶段C）：有心衰症状或体征的患者；

终末期心衰阶段（既往的阶段D）：有严重症状和/或体征的心衰患者。

心衰的诊断和风险分层

HFrEF的主要诊断标准仍然是LVEF≤40%。

HFmrEF和HFpEF的诊断标准仍然存在诸多争议。ESC制定了新的诊断标准，其中包括了超声参数、利钠肽指标，如果仍不能明确诊断，则需通过心脏负荷试验和/或有创血流动力学进行下一步评估。

在病因和诱因复杂的多要素参与疾病中，传统的诊断方法的作用不足。目前已经有一些研究将机器学习（ML）和人工智能（AI）应用到心衰的诊断和风险评估，并评估其是否具有诊断优势。

影像学和生物标志物：在心衰诊断中，心血管影像学检查主要依靠超声心动图和心脏磁共振（CMR），首选的生物标志物是利钠肽和高敏肌钙蛋白。此外，非心脏组织（如脂肪）的成像也可能与HF表型有关。研究发现下一代基因测序或有助于HF诊断和预后评价。

心衰的药物治疗

2021年ESC心衰指南更新了HFrEF药物治疗的新方案。

新指南推荐方案将HFrEF治疗药物从「金三角」更新为「新四联」，包括ACEI/ARNI、SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）、β受体阻滞剂、MRA，推荐等级为I类。指南建议，对于无禁忌症的HFrEF患者都应尽早应用，并尽快滴定到目标剂量。

近期新发布的ESCHFA共识文件中，明确了与HFrEF治疗相关的9种患者特征，建议根据患者心率、有无心房颤动、症状性低血压、估计肾小球滤过率（eGFR）或高血钾症来制定个性化的治疗方案。

ACEI

ACEI是心衰预防和治疗中的标准方案。ACEI作为Duchenne肌营养不良症患者心衰预防性治疗的疗效尚不明确。一项法国的大型注册研究显示，无左心室功能障碍的Duchenne肌营养不良症患者使用ACEI进行预防性治疗，能够预防心衰，并改善患者的生存率。

ARNI

2021年ESC心衰指南推荐，用沙库巴曲/缬沙坦替代ACEI用于HFrEF患者治疗，给出的推荐等级为I类推荐；

此外，新指南认为，对于既往未使用过ACEI的HFrEF患者，可优先考虑启用沙库巴曲/缬沙坦（IIb类推荐）。

PARADIGM-HF试验中，启用沙库巴曲/缬沙坦治疗，即使滴定至目标剂量，也不会导致其他指南推荐的药物治疗中断或剂量减少，并且与较少的MRA停药有关。在真实世界研究的HFrEF患者中，沙库巴曲/缬沙坦有效、安全，具有良好的耐受性。此外，PARAGON-HF研究结果显示，沙库巴曲/缬沙坦对治疗HFpEF的顽固性高血压有效。

在PROVE-HF试验中，HFrEF患者在启用沙库巴曲/缬沙坦治疗后，32%的患者6个月内EF值提高至35%以上，62%的患者12个月内EF值提高至35%以上。在心肌梗死后远期合并无症状左心室收缩功能障碍患者中，沙库巴曲/缬沙坦（与缬沙坦相比）没有明显的逆转重构作用。

PARALLAX试验将确定沙库巴曲/缬沙坦能否改善EF＞40%的心衰患者的NT-proBNP水平、运动能力、生活质量和症状负担。

SGLT2i

随着研究的深入，SGLT2i正迅速成为治疗各类心脏疾病、代谢疾病和肾脏疾病的“万能药”。

在HFrEF患者治疗方面，DAPA-HF、EMPEROR-Reduced试验均验证了SGLT2i在HFrEF患者中的获益：

DAPA-HF试验和EMPEROR-Reduced试验都显示可以显著改善HFrEF患者硬终点和症状，与EMPEROR-Reduced试验比较，DAPA-HF试验也显示了对心血管死亡和全因死亡终点的降低。

一系列亚组分析显示，SGLT2i与常见的HF药物（如MRA）、沙库巴曲/缬沙坦均无相互作用。在不同国家和种族中，SGLT2i具有相似效果；

在一些观察性研究中，达格列净与较低的新发糖尿病发病率有关。

在HFpEF的治疗方面，SGLT2i的疗效取得有效进展。

EMPEROR-Preserved研究表明，恩格列净减少了HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院的主要复合终点，中位随访26个月，在主要终点事件方面，恩格列净和安慰剂组分别为13.8%和17.1%（HR0.79；95%CI0.69-0.90；P<0.001）。在减少心衰住院方面，恩格列净非常有效，但全因死亡率没有减少。

PRESERVED-HF研究表明，达格列净可改善HFpEF患者的症状及体力活动限制。研究纳入324例LVEF≥45%的心衰患者，主要研究终点为堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）临床总评分。与安慰剂相比，达格列净治疗组患者在12周时的KCCQ总症状评分（效应量5.8分，P=0.003）和体力活动限制评分（效应量5.3分，P=0.026）均更高，次要终点6min步行试验结果也显著高于安慰剂组（效应量20.1m，P=0.007）。

达格列净治疗HFpEF的DELIVER试验的结果也即将公布。

在肾脏疾病方面，2021年发布的SCORED试验（索格列净vs安慰剂）显示，在T2DM和慢性肾脏病患者中，索格列净减少CV死亡和HF事件组成的主要终点37%（HR0.74；95%CI0.63-0.88；P=0.001）。然而，索格列净与不良预后事件有关，如腹泻、生殖道霉菌感染、容量耗竭和糖尿病酮症酸中毒等。

盐皮质激素受体拮抗剂

盐皮质激素受体拮抗剂是HFrEF的一线疗法，也可考虑用于HFmrEF。不同于甾体MRA，新的非甾体MRA（如非奈利酮）在组织分布、MR结合、辅助因子募集和下游基因表达方面有其独有特点。在FIGARO-DKD试验中，非奈利酮减少了主要复合终点事件：心血管原因导致的死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中或心衰住院，治疗获益主要由心衰住院发生率降低所驱动。

可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（VICTORIA）

在VICTORIA试验的亚组分析中，维利西呱（新型可溶性鸟苷酸环化酶激活剂）没有减少新发心房颤动事件。然而，既往心房颤动病史并不影响维利西呱对主要复合终点（CV死亡或首次HF住院的时间）或其组成部分的有益影响，且在整个肾功能范围内的获益是一致的。

心肌肌球蛋白激活剂

GALACTIC-HF试验的亚组分析发现，随着射血分数的下降，心衰住院和心血管死亡的主要终点降低更多，最低四分位数组（EF≤22%）下降17%，最高四分位数组（EF≥33%）没有益处。射血分数较低（EF≤22%）的患者使用心肌肌球蛋白激活剂，心衰住院和心血管死亡获益更大。

羧基麦芽糖铁

铁缺乏与心衰的不良结局有关，也导致了对内源性红细胞生成素的抵抗，引起心衰患者的贫血。

AFFIRM-AHF研究表明，对于急性心衰住院后LVEF＜50%且缺铁的患者，静脉注射羧基麦芽糖铁治疗能减少心衰住院次数，改善患者的生活质量。

IRON-CRT研究中，静脉注射羧基麦芽糖铁改善了HFrEF患者的心脏结构和功能以及生活质量。

心衰的器械、介入治疗

心脏再同步化治疗（CRT）

在心衰合并窄QRS波群的患者中，相比与单纯药物治疗，房室交界处消融和心脏再同步化治疗（CRT）可降低死亡率和心衰住院率。在LVEF≤35%和LVEF＞35%的患者中，这种获益的程度相似。

心衰患者，尤其是非缺血性心衰患者，在CRT基础上增加ICD功能能否进一步减少死亡仍存争议。

经皮二尖瓣修复术

对于符合COAPT标准的、继发性（功能性）二尖瓣反流（SMR）患者，美国瓣膜病指南和2021年ESC瓣膜病指南都推荐经导管二尖瓣修复术（TEER）（推荐等级提升到IIa）。

特殊类型心衰管理

急性心力衰竭

2021ESC指南关于急性心力衰竭的建议较前没有大的改变。阿片类药物治疗推荐降级为III类建议。越来越多的证据支持使用尿钠来评估急性心衰患者的预后。

心源性休克

心源性休克患者的死亡率仍然很高，且评估治疗方法疗效和安全性的随机对照试验仍然很少。一项单中心试验评估了米力农和多巴酚丁胺治疗心源性休克的临床效果，结果显示两者的主要或次要终点均无差异。

在IMPRESS试验的随访中，在5年内死亡率方面，主动脉内球囊反搏与Impella无显著差异。另一项研究发现，纳入4种生物标志物（胱抑素C、乳酸、白细胞介素-6、NT-proBNP）的综合评估优于其他心源性休克的风险评分。

妊娠/围产期心肌病患者

已知有心肌病或有心衰风险的妇女，如果有妊娠计划，或在妊娠期间或妊娠后出现心衰，需要在妊娠前、妊娠期间和妊娠后进行个体化风险评估。

围产期心肌病患者有可能出现不良预后，但往往能从HFrEF中恢复。

肥厚型心肌病/淀粉样变性

在EXPLORER-HCM健康状况分析中，与安慰剂相比，mavacamten明显改善了症状性梗阻性肥厚型心肌病（HCM）患者的健康状况。

一项研究关注了儿童期起病的HCM患者，这类患者更有可能罹患肉瘤疾病，发生致命性室性心律失常的风险更高，更需要积极的心衰干预措施。

德国心脏协会发布一篇立场声明，概述了一种可以检测心脏淀粉样变的诊断算法，该算法能明确病变程度、潜在淀粉样变亚型，从而指导后续的靶向治疗。

肿瘤

肿瘤放疗和化疗是心衰的危险因素。然而近十年来，免疫治疗（使用免疫检查点抑制剂[ICIs]）正成为肿瘤治疗的主流。研究显示，ICIs有可能产生心血管副作用。一项丹麦的注册研究报告了这种风险，并显示ICIs与1年内1.8%的心肌周围炎（心肌心包炎）风险有关，与近10%的任何CV并发症风险有关。

随着研究的深入，人们发现心衰患者的肿瘤发病率更高，且越来越意识到肿瘤和心衰关联密切，二者之间的关联强度超过既往预期。

心衰管理

移动医疗和远程监测

心衰患者管理仍有大量未满足的需求，移动医疗和远程监测技术或有助于提供新的解决方案，近年来，远程监测技术和算法方面有了很多创新，包括患者自我管理、可穿戴设备、整合到植入设备（如起搏器和ICD）的新技术，还开展了一系列远程监测的关键性临床试验。

康复治疗

在REHAB-HF试验中，在因急性失代偿性心衰而住院的不同人群中，早期过渡性、针对性、渐进式的康复干预措施（相比常规管理措施），可以更大程度改善患者的活动量。这项研究证实，无论LVEF水平如何，在心衰患者住院期间和住院后，早期启动渐进式康复安全有效。

来源：

1.EuropeanHeartJournal(2021)00,1–13.doi:10.1093/eurheartj/ehab887.

2.ErikSwain.PRESERVED-HF:DapagliflozinimprovesHFpEFsymptomsat12weeks.Healio.September16,2021.

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