前瞻性注册研究分析：轻度瓣周反流与TAVR术后5年全因死亡风险的增加相关

发布时间：2022-01-25 21:08:59来源：Clinic門诊新视野

尽管近年来在器械优化和操作技术等方面取得了显著进展，使得中度及以上程度的瓣周反流（PVR）的发生率实现大幅降低，但需注意的是，在TAVR术后轻度PVR依旧常常发生，而目前关于这类看似“轻微”的并发症是否会对患者远期预后造成不良影响尚未得到充分认识。令人振奋的是，近期一项由TaishiOkuno教授牵头的前瞻性注册研究分析结果于EuroIntervention杂志重磅公布！该研究不仅以绝对的临床数据有力证实了轻度PVR与TAVR术后5年全因死亡风险的增加密切相关，而且通过5-class分级方案对轻度PVR作出细化归类，进一步展现出了5-class分级方案区分轻度、轻-中度PVR的有效性，同时一定程度上凸显了轻-中度PVR（5-class分级定义）在驱动轻度瓣周反流对患者长期预后造成不良影响方面的重要作用。（点击文末“阅读原文”，即可下载文献原文）

研究背景

既往多项研究已反复证实了TAVR术后中度及以上程度的瓣周反流对于患者的不良影响，在介入治疗手段不断改进的同时，围绕器械更迭优化的研发工作亦处于持续推进中，密封裙边、可重新定位等独特设计的引入为降低TAVR术后这类并发症的发生率起到了极大助力。根据近期针对低风险患者人群的临床试验以及真实世界的登记注册研究结果，TAVR与外科主动脉瓣置换（SAVR）术后≥中度瓣周反流不良事件的发生率相当；但综合近年所公布的数项研究结果，即使TAVR术中应用新一代器械，术后轻度PVR的发生率仍高达30％至36％，显著高于SAVR术后3％的发生率。相较于SAVR这类外科手术，轻度PVR仍然是与TAVR密切相关的重要临床问题，但是与中度及以上程度的PVR相比，轻度PVR的临床重要性仍存在争议。根据美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）发布的新版瓣膜病管理指南，经股TAVR及SAVR均被推荐作为65岁或以上严重主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段；在此种指南推荐情况下，如果能够进一步明确轻度瓣周反流对于患者长期预后的影响，无疑会对心脏团队关于行TAVR抑或SAVR策略的制定发挥积极的指导作用，尤其对于外科低风险的患者群体。

研究设计

基于SwissTAVR注册登记研究数据库，TaishiOkuno教授等通过数据的收集与再分析，旨在深入探究TAVR术后轻度瓣周反流对患者5年临床结局的影响，同时亦希望能够评估通过近期提出的5-class分级方案（包含于瓣膜学术研究联盟VARC对TAVR临床研究终点的最新定义中）区分轻度、轻-中度PVR的有效性。该项前瞻性TAVR注册研究共纳入2007年8月至2015年12月于伯尔尼大学附属医院接受TAVR治疗，且经检测出院前瓣周反流≤轻度（3-class分级方案）的1,128例患者，标准化随访时间点为30天、1年和5年。研究结局包括随访1年及5年时全因死亡、心血管死亡、任何中风（致残或非致残）、严重或危及生命的出血、结构性瓣膜衰败以及计划外再次主动脉瓣干预治疗。计划外的再次主动脉瓣干预治疗被定义为复合终点，包括瓣中瓣手术、经皮球囊瓣膜成形术、瓣膜修复手术或瓣周漏封堵。

患者基线特征

按照3-class分级方案，1,128例患者中共包括568例无/微量PVR患者（47.3％）和560例轻度PVR患者（46.6％）。进一步按照5-class分级方案，560例轻度PVR患者（3-class）可进一步分为433例（36.0％）轻度PVR和127例（10.6％）轻至中度PVR。与无/微量PVR患者相比，轻度PVR患者的年龄较大（82.7±6.0岁vs.81.8±5.6岁，P=0.013）、体重指数较低（25.9±5.1kg/cm²vs.27.1±5.2kg/cm²，P<0.001）、手术风险较高（STS-PROM6.49±4.68vs.5.41±3.48，P<0.001）。且根据基线超声心动图及CT结果，与无/微量PVR患者相比，轻度PVR患者主动脉瓣面积较小（0.65±0.22cm²vs.0.68±0.25cm²，P=0.023）、左心室射血分数（LVEF）较低（53.1±15.0％vs.55.9±14.2％，P=0.002)、装置着陆区钙体积较高（384.4±374.8mm³与297.7±315.6mm³，P<0.001）。

按照3-class/5-class分级方案，不同程度瓣周反流患者构成比例

临床结局（1）——根据3-class分级方案

1,104例患者（97.9％）完成了1年随访、1,085例患者（96.2％）完成了5年随访。随访至第1年时，14.7％轻度PVR患者、11.1％无/微量PVR患者出现全因死亡，两组间不存在统计学差异（调整HR1.19，95％CI：0.84-1.67；P=0.329）。但随访至第5年时，出院前轻度PVR患者全因死亡发生率却显著高于无/微量PVR患者（54.6％vs.43.8％；调整HR1.27，95％CI：1.07-1.51）。另外研究发现，无论随访1年或5年，轻度PVR患者相较无/微量PVR患者均更频繁发生严重或危及生命的出血（调整HR1.49，95％CI：1.16-1.90；P=0.001；调整HR1.51，95％CI：1.20-1.90；P<0.001），但在1年和5年卒中发生率、结构性瓣膜衰败和计划外再次主动脉瓣干预方面，两组患者发生率并无显著差异。在敏感性分析中，尽管轻度PVR对5年全因死亡率的影响程度较小（调整HR1.22，95％CI：0.99-1.50；P=0.060），但整体结果与上述基本一致；且在依照各项临床和超声心动图参数所进行的亚组分析中，轻度PVR与较高的5年全因死亡率存在一致的相关性。

1年及5年时：轻度PVR、无/微量PVR患者临床结局情况

临床结局（2）——根据5-class分级方案

随访至第5年时，63.1％轻至中度PVR患者、52.1％轻度PVR患者和43.8％无/微量PVR患者出现全因死亡。在1年随访分析中，轻至中度PVR和轻度PVR患者的全因死亡发生率与无/微量PVR患者相当（调整HR1.25，95％CI：0.75-2.09；P=0.396，调整后HR1.17，95％CI：0.81-1.68；P=0.404）。而在5年随访分析中，经多变量调整，与无/微量PVR相比，轻至中度PVR患者5年全因死亡风险显著增加（调整HR1.56，95％CI：1.20-2.02；P=0.001），但轻度PVR、无/微量PVR两组风险却仍相当（调整HR1.19，95％CI：0.99-1.43；P=0.065）。随访至5年时，与无/微量PVR患者（23.6％）相比，轻至中度PVR患者（48.7％；调整HR2.33，95％CI：1.70-3.19；P<0.001）和轻度PVR患者大出血或危及生命的出血发生率更高（31.0％；调整HR1.32，95％CI：1.03-1.69；P=0.030）。随访至第1年时，轻至中度PVR患者大出血或危及生命的出血风险相对更高（44.6％；调整HR2.33，95％CI：1.68-3.24；P<0.001），而轻度PVR患者（25.6％；调整HR1.27，95％CI：0.97-1.66；P=0.077）与无/微量PVR患者（19.9％）风险则相当。在1年和5年卒中发生率、结构性瓣膜衰败和计划外再次主动脉瓣干预方面，轻度至中度或轻度（5级）PVR患者与无/微量PVR患者发生率不存在显著差异。

1年及5年时：无/微量PVR、轻度PVR、轻至中度PVR患者临床结局情况

不同程度瓣周反流患者组间全因死亡风险对比

研究结论

该研究结果表明：

1）轻度PVR与TAVR术后5年全因死亡风险的增加相关。

2）无论患者基线临床或超声心动图特征如何，轻度PVR对死亡率的影响是一致的。

3）按照5-class分级方案，1/4轻度PVR被归类为轻至中度PVR。

4）与无/微量PVR相比，轻至中度PVR患者5年全因死亡风险显著增加1.6倍，而轻度PVR（5-class）对患者5年死亡风险的影响程度相对减弱，两组差异不存在统计学意义。

研究讨论

中度及以上程度PVR的存在与TAVR术后死亡风险的增加密切相关，这已得到了充分验证，但针对轻度PVR是否亦会造成这种不良影响尚存在争议。当前TAVR正逐渐扩展至预期寿命更长的患者群体中，那么进一步明确轻度PVR对患者远期结局的潜在影响便显得越来越重要。与既往研究结果相一致的是，本研究中相较于无/微量PVR，轻度PVR（3-class）的存在于1年随访期内并未显著增加患者全因死亡风险。但如果进一步延长随访时间，是否会呈现不一样的结果呢？对此有必要提到的是，当围绕PARTNER-2试验数据进行时间-事件曲线分析时，结果显示轻度PVR患者与无/微量PVR患者的全因死亡率之间存在渐进性差异，这表明轻度PVR可能会对临床结局产生延迟性影响。换言之，随着时间的推移，轻度PVR的不利影响可能会持续累积，在延长随访时间的情况下则可观察到轻度PVR对患者带来的显著影响。正如本研究所展示的那般，在随访至5年时，经基线特征差异调整后，相较于无/微量PVR患者，轻度PVR（3级）的存在可使得患者死亡风险增加1.3倍。另外十分有趣的是，应用5-class分级方案行进一步分析时，轻度PVR（3-class）“上范畴”（轻至中度PVR）与5年全因死亡风险1.6倍的增加显著相关，轻度PVR（3-class）“下范畴”（轻度PVR）虽亦使得患者死亡风险呈1.2倍增长，但这种差异并不存在统计学意义，一定程度上表明轻度瓣周反流对患者造成的不良影响，其实主要是由使用5-class分级方案所归类的轻至中度PVR所驱动。

此项研究结果的公布对于严重AS患者的管理具有重要的指导意义，当临床中需要在TAVR和SAVR两种治疗手段之间作出抉择时，可考虑轻度PVR的长期风险，尤其对于外科低至中危的年轻患者。从该研究结果来看，即使是在根据3-class分级方案进行归类的情况下，轻度PVR的存在亦会对患者5年死亡率产生显著影响，因此临床实践中应尽可能避免年轻和外科低风险患者术后出现轻度PVR。但如果因某些因素的影响，在瓣膜植入术后，经超声确实检测到轻度瓣周反流的存在，基于该项研究中所展示的应用5-class分级方案的积极意义，这种情况下可通过5-class分级方案识别这种轻度瓣周反流是否可归类为轻至中度PVR，一旦予以确认，则可考虑额外为患者实施后扩张、瓣中瓣手术、瓣周漏闭合，甚至瓣膜修复手术等干预措施，以改善长期结局。

SAPIEN3瓣膜为经导管主动脉瓣膜系统，注册证编号：国械注进20203130291。

本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。

门诊新视野｜微信号：ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信

长按，识别二维码，加关注