报道 | 1月20日，三高共管-助力健康中国——三高综合管理学术分享学习论坛，精彩内容回顾

发布时间：2022-01-27 20:16:57来源：心在线

*仅供医学专业人士参考

1月20日19:00-21:00，三高共管，助力健康中国——三高综合管理学术分享学习论坛顺利开展。会中，中南大学湘雅二医院赵水平教授、首都医科大学附属北京安贞医院刘静教授、同济大学附属第十人民医院邹大进教授、复旦大学附属华山医院李勇教授担任讲者，围绕国际国内的最新指南、领域进展、最新研究等前沿资讯，带来精彩的主题演讲和讨论。现整理内容如下，以供读者学习与交流。

“三高共管”，开启心血管病防控的新纪元

李勇教授对“三高共管”对于心血管病防控的意义展开讲解。李教授指出，我国动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）发病率近年呈现上升趋势（中国ASCVD事件发生率持续上升、我国ASCVD现患人群庞大），尚未出现拐点。此外，近年来我国“三高（即高血压、高血脂、高血糖）”患病率持续攀升。

研究发现，“三高”可能是降低心血管疾病死亡率的关键，冠心病死亡下降的44%~76%可归因于危险因素（高血压、总胆固醇升高、糖尿病、吸烟、肥胖和缺乏运动）的控制。

从机制角度看，“三高”之间密不可分，相互促进。高血压、糖尿病或血脂异常的存在，会增加另外两种疾病的患病风险。我国三高合并发生率高，但综合管理现状不佳，与国外存在巨大差距。

需要注意的是，在高血压、糖尿病、血脂异常和心血管疾病的发生发展过程中，与交感神经过度激活密切相关，而心率增快是心脏交感神经活性增强的“标志物”。

对于“三高”管理，应该正本澄源。多项临床研究均显示，采取“1+1”或“1+1+1”的共同管理模式，才能令患者真正获益。

“1+1”模式

我国的一项研究提示：若高血压和高胆固醇血症均得到有效控制，未来心血管病事件将大幅减少；

HOPE-3研究结果显示：降压与降脂综合干预可显著降低心血管终点事件发生风险；

我国的一项调查研究发现，同时控制血糖和血压可显著降低2型糖尿病患者视网膜病变风险；

UKPDS23研究和CTT荟萃分析均证实，糖尿病患者的LDL-C水平与心血管风险显著相关。

CARDS研究结果证实：糖尿病患者行降脂治疗可显著降低血管事件发生风险。

“1+1+1”模式

STENO-2研究21.2年随访结果：越早启动共管，患者临床获益越大。早期启动多因素强化干预（vs.常规干预7.8年后再启动）可延长2型糖尿病患者的中位生存期7.9年、推迟首次发生心血管事件的中位时间8.1年（p=0.001）。

三高控制情况与糖尿病患者的肾病进展相关。与血糖、血压、血脂同时控制相比，3种疾病均控制不良者肾脏进展风险最高，校正OR2.21(95%CI1.26-3.86)。

因此，针对“三高”管理，付诸实行尤为重要。2020CSC指南、2021ESC指南均强调，“三高”人群是心血管病预防重点人群。

“三高共管”主要临床举措包括：

（1）识别三高管理重点人群，依据心血管病风险分层采取不同强度干预措施，研究证实ASCVD风险分层可改善低-中度ASCVD风险糖尿病患者的治疗决策；

（2）强调2型糖尿病的综合管理，同时控制血糖、血压和血脂。科学、合理的T2DM治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂的控制。心血管风险高危的糖尿病患者，优选可降低心血管事件的降糖药：SGLT2i、GLP-1RA；

（3）管理血压的同时兼顾心率，高血压伴心率增快患者首选β受体阻滞剂。高血压合并糖尿病患者更应重视心率管理，优选β1受体阻滞剂；

（4）提高血脂早期筛查率。

“三高共管”已被纳入国家策略。我国心血管疾病防控不佳，“三高”是心血管疾病防控的关键之一。早期“三高共管”可降低未来发生心血管事件的风险，助力心血管病防控。

“三高共管”，心血管风险评估解读

刘静教授对我国的心血管风险评估内容进行了解读。刘教授指出，心血管病是中国人群首位死亡原因。ASCVD负担上升明显，出血性卒中负担仍不容忽视。

尽管我国心血管疾病带来的医疗负担日益沉重，但可喜的是，心血管病是可以预防的。控制危险因素的一级预防是心血管病预防的重要手段。生活方式干预是心血管病一级预防的基石。

我国人群中不良生活方式仍普遍存在，尤其是食盐摄入量高、身体活动严重不足、吸烟率高等。其中，高血压、血脂异常、糖尿病等心血管病危险因素普遍流行，且常聚集存在，但目前的控制状况不佳，对于心血管疾病的预防迫在眉睫。

在此背景下，我国提出了“健康中国2030”规划纲要，强调坚持预防为主、防治结合，并于2020年11月19日，首部《中国心血管病一级预防指南》正式发表。这是一部跨学科的行动指南，充分收集评估了有关的临床研究证据，立足国情、服务国民，推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转移，把把心血管病的一级预防落到实处。

新指南指出，健康生活方式是预防心血管病危险因素发生发展和临床事件的上游措施，是心血管疾病预防的基石。

心血管疾病的发生发展过程中，多重危险因素的共同作用，显著增加心血管病的总体风险。因此，心血管病一级预防需要关注总体风险。总体风险评估是一级预防高危策略的核心。

总体心血管危险的预测和评估，需要根据心血管病多种危险因素的水平高低和组合来预测一个人未来（五年、十年或余生）心血管病急性事件发生的概率，并根据概率的高低来划分危险的等级。新指南提出了ASCVD和总CVD风险评估流程，即基于预测模型建立10年ASCVD总体风险的评估方案，并对于降胆固醇和降压药物治疗分别给出了推荐意见。

刘静教授总结到，我国心血管病发病率和死亡率持续上升，一级预防面临着严峻挑战，国外经验提示一级预防对降低心血管病负担至关重要。《中国心血管病一级预防指南》的发布，将助力心血管疾病的预防。新指南提出，生活方式干预是一级预防的基石，总体危险评估是心血管病一级预防决策的基础。

聚焦糖脂代谢，糖脂共管“心”获益

邹大进教授对糖脂代谢共同管理的心血管获益内容进行了解读。

邹教授指出，糖脂代谢异常是糖尿病心血管并发症的基础，血脂异常显著增加糖尿病患者心血管事件风险。我国糖尿病患者基数庞大，近七成合并血脂异常。高血糖导致血脂异常，血脂异常加剧血糖紊乱。糖脂代谢异常共同作用于血管内皮，促进动脉粥样硬化进展。动脉粥样硬化是导致糖尿病血管并发症的重要病理机制。

糖尿病的糖尿病患者糖脂管理过程中，挑战与机遇是共存的。糖尿病、血脂异常均是心血管病一级预防的主要可控危险因素。但我国糖尿病患者血糖血脂控制不佳，糖脂双达标率不到20%。而糖尿病患者的降脂治疗可降低血管并发症（大血管/微血管）风险。若有效做到血糖血脂管理，我国未来心血管病事件将大幅减少。

因此，优化药物选择，实现糖脂共管，是糖尿病患者糖脂管理首要解决的问题。2019ESC/EASD指南强调，糖尿病管理重中之重是防治CVD，应强化血糖血脂等危险因素管理。2021ESC心血管疾病预防临床实践指南提出了糖尿病患者风险评估与管理流程图。

中国2型糖尿病防治指南（2020年版）提出，2型糖尿病的综合管理应兼顾血糖和血脂。血糖管理中，糖化血红蛋白（HbA1c）是血糖控制最主要指标，个体化HbA1c控制目标应兼顾血管获益与发生不良反应风险之间平衡。在中国和美国的糖尿病指南中，新的降糖药物选择策略均有推荐。

在诸多降糖药物中，二甲双胍治疗与心血管病风险降低相关。多项临床试验提供了SGLT2i、GLP-1RA用于心血管一级预防的证据。

在血脂管理中，则应依据ASCVD危险分层，采用相应的治疗目标。降脂药物选择方面，起始使用中等强度他汀，不达标/高危患者建议联合用药。糖尿病患者的血脂谱呈现混合型血脂紊乱、多伴TG升高的特征。TG与心血管事件增加相关，治疗时应兼顾。LDL-C是首要靶点，降低LDL-C可降低心血管事件。他汀类药物可用于降低LDL-C水平，与心血管事件减少呈线性关系。

在联合用药方面，依折麦布和PCSK9i，可以进一步降低ASCVD风险；贝特类药物可进一步降TG水平，但不降低ASCVD风险；他汀基础上联用鱼油，可进一步显著降低心血管风险。

邹教授总结到，糖脂代谢紊乱是导致糖尿病患者的心血管并发症疾病的基础。糖尿病患者糖脂管理现况堪忧，国内外指南一致推荐，糖脂共管要优化药物选择，血糖管理需要个体化的HbA1C控制目标，二甲双胍是基础，GLP-1RA/SGLT2i具有强“心”获益的临床依据。血脂管理需依据ASCVD危险分层制定目标，以中等强度他汀起始，药物联用降“心”风险。

总结

会议的结尾，赵水平教授肯定了“三高共管”的临床意义，他指出，“三高共管”将极大地改善心血管疾病的防控效率，带来更好的临床获益，降低心血管疾病负担。但在具体的临床实践中，如何对每一项异常的指标进行处理，则是后期需要认真思考的问题。