SingLIVE 2022｜浙大二院蒋峻主任团队奉献精彩手术直播，FFR助力精准介入治疗

发布时间：2022-02-03 12:32:59来源：Clinic門诊新视野

2022年1月21日至22日，作为当前亚太地区最著名的心脏介入会议SingLIVE2022采用线上直播的形式隆重举行。自1989年新加坡国家心脏中心（NHCS）主办首届SingLIVE以来，SingLIVE通过手术直播、学术讲座和互动交流等诸多形式，持续不断地向参会者传递最新的介入医疗进展，现已成为亚太地区最著名的现场介入课程之一。会议期间，大会特邀浙江大学医学院附属第二医院蒋峻主任团队带来了一场冠脉功能学指导下的介入治疗手术演示，充分展示了冠脉功能学评价在精准治疗理念下为指导冠脉介入治疗所具有的积极作用，同时也再一次于国际舞台上展现出浙江大学医学院附属第二医院高超的介入治疗技术与先进的诊疗理念。

本次手术演示特邀浙江大学医学院附属第二医院蒋峻主任与魏渠成博士共同完成，由新加坡国家心脏中心（NHCS）心导管实验室主任和心脏病科高级顾问LimSooTeik教授担任大会主席，浙江大学医学院附属第二医院长兴院区李世强主任、广东省人民医院张斌主任，以及来自马来西亚、印度等数位国际知名专家，通过线上的形式参与手术演示的讨论。

患者资料（男性，36岁）主诉：3月前因反复心衰发作入院。

既往史：1年高血压病史。

检查：入院心电图示窦性心动过速、前间壁异常Q波（图1），心超发现EF18%合并左室巨大血栓（图2）。CTA显示右冠状动脉病变，左心房和左心室增大，左心室功能减弱。

图1.患者首次入院心电图

图2.患者首次入院心超

术前评估及治疗策略患者心功能极差，左室存在巨大血栓，围术期栓塞事件风险较高。CT-FFR分析显示RCA中段存在弥漫性病变右冠CT-FFR=0.4，LAD近端和远端均有明显的狭窄，前降支CT-FFR=0.7，两处病变导致了患者严重的功能性缺血。团队讨论后先强化抗栓及抗心衰治疗，待左室血栓消失再行介入治疗。经诺欣妥、倍他乐克、呋塞米、螺内酯、他汀、氯吡格雷、华法林强化治疗一月后，再次复查心超，发现EF提升至43.7%（图3），血栓明显缩小。继续药物治疗，近日入院复查心超发现EF恢复至58.7%（图4），左室血栓消失，遂决定行冠脉造影及介入治疗。

图3.首次复查心超

图4.术前复查心超

手术过程（一）：首先送入导管至冠脉开口处，分别于左冠及右冠行冠脉造影，结果显示，RCA血管更为粗大，且可能存在不稳定斑块，遂计划先对RCA行功能学检测，制定进一步的治疗策略。

手术过程（二）：送入FFR导丝至RCA狭窄部位，测量FFR；结果显示，患者右冠FFR为0.92＞0.80，提示患者RCA生理学情况恢复良好，推测强化药物抗栓治疗后血栓负荷减少，故缺血情况明显改善。虽然术前CT-FFR结果为0.4且造影结果显示RCA存在明显狭窄，但FFR作为冠脉功能学评价的金标准，当准确测量的FFR值大于0.80时，便说明患者RCA无需介入治疗干预，遂撤出右冠导丝，转而评估LAD。

右冠FFR

手术过程（三）：术前LAD的CT-FFR评价结果为0.70；为进一步评价当前LAD血管情况，送入FFR导丝进入LAD血管狭窄处，测量FFR结果为0.71＜0.80，提示LAD病变部位已造成生理学上的缺血，需要进行进一步处理。

前降支FFR

手术过程（四）：使用FFR压力导丝进行pullback来评价跳跃的阶差，确认LAD近端狭窄是导致患者症状的罪犯血管。随后结合腔内影像学工具，进一步评价LAD近端病变部位情况。

前降支FFR导丝PULLBACK

手术过程（五）：于LAD送入IVUS进一步评估LAD病变部位情况，发现LAD近端斑块负荷77%，最小管腔直径3.4mm²，通过IVUS进一步证实了此前FFR导丝pullback时确认的LAD近端狭窄这一结果。

IVUS评价结果

术前IVUS结果

手术过程（六）：考虑到患者的年龄等因素，考虑使用药物球囊进行治疗，遂在FFR指导下结合影像学工具使用3.25mmNSE球囊对病变部位进行充分预处理，后对病变部位再次进行FFR评估，LAD近段FFR数值恢复至0.91。

3.25mmNSE球囊预处理后FFR评估

手术过程（七）：随后用3.5×40mm药物球囊进行治疗，手术取得圆满成功，术后即刻FFR评估结果为0.91。

术后即刻FFR

术后左冠造影

术后总结与讨论与会专家纷纷对此例手术的顺利完成表示了肯定，并围绕术中策略制定以及FFR指导的积极意义展开了热烈地讨论。与会专家们表示，此例患者情况十分复杂，基础情况不佳，可以归为CHIP（复杂高危有介入指征的患者），对术者介入治疗技术以及治疗策略的制定均提出了巨大挑战。

术中虽然RCA造影显示病变部位可能影响血流，但FFR作为当前冠脉功能学评价的金标准，依然应该相信并根据这一标准来进行治疗策略的制定，解剖学的狭窄并不代表功能学上的缺血，一定要遵守FFR指导，从而实现更精准的治疗。而在处理LAD时，FFR不仅确认LAD存在缺血，同时借助pullback进一步明确了病变部位，并结合影像学工具指导了后续药物球囊治疗，充分体现了FFR在精准介入治疗中发挥的重要作用。

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