舒适化医疗服务提升｜广州医科大学附属第二医院门诊内镜管理经验分享
发布时间：2022-02-22 16:14:03来源：人福镇痛E线
广州医科大学附属第二医院昌岗区内镜中心占地1,000多平米，拥有消化内镜室7间、呼吸科内镜室1间、耳鼻喉科内镜室1间、ERCP室1间。在本文中黄焕森教授依据自身经验分享门诊消化内镜麻醉管理流程建设与优化。
Part1开展的消化内镜
麻醉项目
广州医科大学附属第二医院已经开展的项目包括电子胃镜、电子肠镜、胶囊内镜、超声内镜，上述项目一般在静脉麻醉下进行；内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）及EST、ENBD等、内镜下食道支架植入和内镜下粘膜剥离术（ESD）项目，一般在气管内插管全身麻醉下进行，个别操作十分简单的ERCP也可以选择静脉麻醉。
Part2消化内镜麻醉的
预约流程
各级医院消化内镜麻醉的预约流程不同，广州医科大学附属第二医院区分门诊患者（图1）和住院患者（图2）进行预约管理。
图1门诊患者消化内镜麻醉预约流程
图2住院患者消化内镜麻醉预约流程
Part3患者麻醉科门诊
就诊流程
患者麻醉科门诊就诊流程如图3所示。
图3患者麻醉科门诊就诊流程
Part4消化内镜麻醉的
实施流程
消化内镜麻醉的实施流程如图4所示。
图4消化内镜麻醉的实施流程
Part5消化内镜麻醉
医疗文书
按病历书写规范和医疗管理制度要求，麻醉医疗文书是必需的。广州医科大学附属第二医院消化内镜麻醉的医疗文书包括：麻醉注意事项告知书（交付患者）、知情同意书、麻醉记录单。现已实现门诊电子病历管理和麻醉医疗文书电子化，患者可使用手机扫码，确认信息后麻醉知情同意书电子签名，麻醉科医师在电脑上填写麻醉记录单并保存（图5），纸质版麻醉知情同意书、麻醉记录单要留档2年。
图5广州医科大学附属第二医院门诊无痛麻醉记录单
Part6消化内镜麻醉
管理要求
消化内镜麻醉管理要求如下：①常规吸氧（3~5L/min）；②常规监护血压、脉搏血氧饱和度，必要时监测心电图；③首剂量用药由麻醉科医师给药，麻醉护士可协助追加用药；④必须有麻醉监护人员（麻醉科医师或麻醉护士）在旁监护；⑤备好应急用药品如阿托品、麻黄碱；⑥备好带面罩的呼吸囊（硅胶材质）；⑦主麻医师及助手填写麻醉记录单；⑧床位医师把好患者离院关。
Part7消化内镜检查
麻醉用药
短效镇静药 一般患者首选丙泊酚；循环系统高风险患者首选依托咪酯；自从镇静新药苯磺酸瑞马唑仑投入临床，因为其无注射痛、循环和呼吸抑制发生率低等优势，成为临床用药新选择。
阿片类药物 消化内镜检查中阿片类药物用或不用尚无统一意见，参照《中国消化内镜诊疗镇静/麻醉专家共识》用药建议，广州医科大学附属第二医院的用药经验是常规应用小剂量阿片类药物和短效镇静药物联合麻醉（图6），由此减少镇静药物用量，以及大剂量镇静药物带来的不良反应。
图6广州医科大学附属第二医院胃肠镜麻醉用药方案
Part8消化内镜麻醉
药品管理
麻醉处方管理 按卫生行政管理部门要求，统一印制麻醉药处方（带编号），并由麻醉科医师手写完成，但手写麻醉处方较为繁琐，增加麻醉科医师工作量。
电子麻醉处方更为便捷，患者门诊号、身份信息等自动导入麻醉处方内，麻醉科医师只需填写药物、用法、用量，直接打印电子处方。但是电子处方依赖医院信息系统，在门诊医生工作站建有专门的麻醉处方栏目。
广州医科大学附属第二医院的门诊麻醉处方由麻醉科门诊坐诊医师完成，一人一处方，每天去内镜麻醉护士到门诊领取当天患者处方，麻醉结束后一并带回交护士长/药师。
舒芬太尼的领药与保管 没有建成麻醉药房之前，舒芬太尼的领药实行基数管理（基数设定根据周用量，由药学部与麻醉科商议，报医院审批），每周领药一次，凭处方到门诊药方领取，专职药师核对麻醉处方、签发药物。舒芬太尼由麻醉科护士长或药品管理护士负责，保险柜存放于麻醉科药品间，专柜、双人双锁管理，有台账、造册登记。每天用药按预约患者数量，由麻醉科护士领取药物。
广州医科大学附属第二医院麻醉药房2021年7月投入使用，由药学部管理，派驻临床药师，实现药物管理与使用分离（图7、图8）。建立麻醉药房后，舒芬太尼存放于麻醉药房保险柜，台账、造册由临床药师管理（麻醉护士协助管理），每天早晨，麻醉护士按一定基数到麻醉药房领取舒芬太尼，签名确认。当天消化内镜麻醉结束后，麻醉护士把麻醉处方、空安瓿瓶及余下未用药带回与临床药师交接。舒芬太尼统一由麻醉护士（双人）抽取配制。
静脉麻醉药的领取与保管 建立麻醉药房后，每天由麻醉护士到麻醉药房领取门诊消化内镜麻醉药箱，无痛麻醉结束下班前，麻醉护士把处方带回交临床药师，清点数目交接。
图7麻醉药房工作流程
图8麻醉门诊麻醉药使用管理流程
小结 麻醉学科需要规范消化内镜麻醉的管理流程，保证安全和促进效率在管理流程中非常重要。消化内镜麻醉用药仍需要不断优化，在此分享自身经验，不当之处请大家批评指正。
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广州医科大学附属第二医院经验分享
广州医科大学附属第二医院麻醉科在无痛胃肠镜检查中联合使用舒芬太尼和短效镇静药物，大量临床数据显示，并没有增加患者苏醒后恶心呕吐、头晕不适等不良反应，而且很明确的是提高了患者的舒适度，减少了患者体动、循环波动、血氧下降的发生率，增加了麻醉管理的安全性。
门诊麻醉药品使用和管理的职责分离是必然趋势，这就需要明确麻醉科医师与临床药师的职责分工。门诊麻醉药品的规范化管理涉及方方面面，依据广州医科大学附属第二医院的经验，自从临床药师入驻麻醉药房后，大大减轻了麻醉科医师的工作负担，让麻醉科医师可以更好地使用药物，而不是牵涉到药品管理之中。
现阶段，门诊胃肠镜采取预约制度，麻醉门诊开具麻醉药品医嘱的时间与患者实际使用存在时间差，麻醉科并没有更好的方法来解决这个问题，推荐尝试门诊麻醉药品“预约制”，这样做可以尽量减少麻醉药品领取与使用之间存在的数量差异。
实事上，部分医院仍存在门诊麻醉人手不足、每天预约患者数量与实际检查数量变动较大等难题，因而放弃使用阿片类药物联合麻醉，而单纯使用较大剂量丙泊酚等镇静药。随着人民群众对舒适化医疗服务需求的不断提升，麻醉科在消化内镜无痛麻醉的业务将不断增加，因此，麻醉科应积极向医院管理层提出自己的诉求，共同重视和解决电子麻醉处方、药物管理等问题，这对缓解群众就医难、麻醉科乃至医院的发展都发挥积极的作用。
·TheEND·
黄焕森教授
广州医科大学
附属第二医院
作者简介
（宜昌人福药业市场部）
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