急性心梗合并休克 治疗策略中见智慧

发布时间：2022-02-22 19:14:04来源：健康报医生频道

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合并心源性休克是急性心肌梗死患者的主要院内死亡原因和极具挑战的心血管急危重症。随着直接冠脉介入治疗及机械循环支持的长足发展，急性心肌梗死合并心源性休克患者的存活率有一定提高。然而，临床实践中的关键措施和细节还远未成熟，临床试验提供的证据也十分有限。

　　就急性心肌梗死合并心源性休克当代治疗的证据、临床共识、指南推荐及具体临床经验，魏宇淼医生进行了综合分析。文章刊登在近期的《临床心血管病杂志》上，以下选取其中的重点内容做一梳理。

患者死亡率居高不下

　　急性心肌梗死合并心源性休克（AMICS）在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的发生率为5%~10%，在非ST段抬高型心肌梗死患者中为2%~4%。AMICS是急性心肌梗死患者最常见的死亡原因。随着急性心梗冠脉介入技术及理念的进步，以及机械循环支持的应用，AMICS的治疗效果明显改善，但患者院内死亡率却下降缓慢。即使经过良好的治疗，患者的院内死亡率仍在40%以上。

　　急性心肌梗死合并心源性休克患者的救治非常具有挑战。自2015年法国发布《成人心源性休克的管理专家建议》之后，美国心脏病学会在2017年发布了《心源性休克的当代管理科学声明》。欧洲急诊心血管管理协会、韩国心肌梗死协会、美国心脏病学会，在2020年和2021年相继发表了多篇关于急性心肌梗死合并心源性休克的共识。

　　在急性心肌梗死合并心源性休克的治疗策略及技术方面，尚有不少未能解决和存在争议的问题。我们需要结合最新的指南、共识，借鉴诊治中积累的经验，为患者制定个体化的治疗策略。

冠脉介入越早越好

　　对于ST段抬高型心肌梗死和缺血症状持续时间＜12小时的患者，建议进行直接经皮冠脉介入治疗（PPCI），而且越早越好。如果首诊医院不能进行PPCI，建议将缺血症状持续时间＜12小时的ST段抬高型心肌梗死患者转运到其他中心。如果在120分钟内不能及时进行冠脉介入，应考虑立即溶栓治疗并尽快转运至能够进行冠脉介入治疗的医院。

　　初次缺血症状出现12小时以上的ST段抬高型心肌梗死患者，尤其是症状持续或动态心电图改变提示持续缺血、血流动力学不稳定或危及生命的心律失常患者，建议尽快进行PPCI。

　　缺血症状后48小时出现的无症状ST段抬高型心肌梗死患者，不建议进行PPCI。

　　对于ST段抬高型心肌梗死和缺血症状持续时间＜12小时的患者，如果在120分钟内不能进行PPCI，建议进行纤溶治疗。一旦纤溶治疗失败，应立即进行抢救性冠脉介入治疗。相比之下，如果没有禁忌证，对于成功再灌注的ST段抬高型心肌梗死患者，建议在纤溶后2小时和24小时进行冠状动脉造影和随后的冠脉介入治疗。

　　对高风险的非ST段抬高型心肌梗死患者，应立即常规进行冠脉侵入性治疗。这些患者包括存在血流动力学不稳定或心源性休克、难治性心绞痛或复发性缺血性胸痛、危及生命的室性心律失常、心肌梗死机械并发症、心肌梗死相关急性心力衰竭等情况者，以及六个导联ST段压低并aVR和/或V1导联ST段抬高者。

血运重建须审时度势

　　40%~50%的急性ST段抬高型心肌梗死患者，同时存在多支血管病变，并且预后不良。对此的常规处置是只需进行罪犯血管的介入治疗，但合并心源性休克或其他血流动力学危重情况时，是否应对缺血的非梗死相关动脉进行干预，值得临床医生考虑。这是因为对非梗死相关动脉进行干预，或可改善心脏整体供血，但也可能带来心脏及肾脏损伤，整体结局的好坏尚有诸多争议，也需要更多临床试验进行验证。

　　对于合并心源性休克的患者，欧洲心脏协会的指南建议，初次冠脉介入治疗期间，不应对非梗死相关动脉病变进行常规血运重建。

　　由此可见，急性心梗发生时是否对非梗死相关动脉进行干预，以及何时干预，仍然需要结合患者的血流动力学状态、病变血管等诸多因素全面考虑后再做决定。

其他辅助治疗同样重要

　　机械通气AMICS患者之所以有很高的死亡率，核心原因是心肌梗死缺血后心功能急剧下降，无法维持足够的心排血量，出现组织低灌注，血乳酸上升和代谢性酸中毒，迅速出现多脏器衰竭和死亡。亦有部分患者是由于严重心力衰竭造成的急性肺水肿和呼吸衰竭，全身缺氧造成乳酸堆积、多脏器衰竭、意识模糊，气道脓血分泌物无法清除致气道梗阻死亡。因此AMICS患者如存在呼吸衰竭或气道需要保护，应及时气管插管及机械通气。

　　人工气道的及时建立和维持管理直接关系患者生存。对于高流量吸氧后动脉氧分压＜60毫米汞柱，或氧饱和度＜90%，或二氧化碳分压＞50毫米汞柱，或同时合并代谢性酸中毒的患者，应尽快气管插管，实施机械通气。机械通气可更好地改善肺脏通气、毛细血管分流、肺泡死腔，从而改善呼吸衰竭。呼吸机的使用可能带来气压伤、肺不张、氧中毒、呼吸机相关肺损伤、呼吸机相关肺炎等，但通过合理使用和监测，可大幅减低这些并发症的发生。常规呼吸支持无效的缺氧患者需要体外膜肺支持。

　　血液净化无论患者基础肾功能如何，低灌注和低氧血症极易让心源性休克患者发生急性肾损伤，进而需要依赖持续肾脏替代治疗（CRRT）。急性重症肾损害患者的平均每小时尿量＜0.5毫升/千克体重，且已超过12小时就应该进行肾脏替代治疗。出现危及生命的容量负荷（超过体重10%）、电解质紊乱及酸碱失衡，也应尽早进行肾脏替代治疗。尿量可用来判断肾脏替代治疗的时机。

　　机械循环辅助理想的机械循环可以改善外周循环，避免多脏器衰竭，同时可以保护心肌，促进心肌的可逆性恢复。大多数患者需要尽早置入主动脉球囊反驳，同时使用时间要足够长。

本文原刊于2月16日《健康报》“医视野·实践”版

文：华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科主任医师魏宇淼

整理：健康报王建影

编辑制作：郑颖璠

审核：方彤

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