观点 | ACEi比ARB不良反应更多，或应退出一线用药？

发布时间：2022-02-24 20:44:01来源：心在线

*仅供医学专业人士参考

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是人体内调节血压的重要内分泌途径。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）这两种药物都是通过作用于RAAS而发挥着血压调节作用。关于二者疗效与安全性孰优孰劣一直是学界探讨的热点。近期，Circulation发表了一篇ACEi或应退出一线用药的观点文章，一起来看看吧。

背景

前瞻性随机对照试验（RCT）是目前医学的金标准，可以为我们提供不受偏见干扰的知识；但是也需要认识到，尽管由于不受偏倚影响，RCT的结果存在不可预测性。

HOPE研究（RCT）证实了ACEi具有强大的心血管保护作用；随后临床医生建立了ACEi具有心脏保护作用的认知。

但在其后开展的VALUE研究（RCT）中，研究者惊讶地发现缬沙坦组患者的心肌梗死（MI）发生率比氨氯地平组高19%【备注：VALUE研究中是一项评价缬沙坦降压长期效果的RCT研究，比较缬沙坦与氨氯地平治疗不同CVEs风险的高血压患者疗效，中位随访时间长达4.2年】。

这一发现被归因于ARB类药物本身的作用，随后有了“ARB相关的心梗悖论”的概念：

尽管ARB可以降低血压，但并不降低（甚至可能增加）MI的风险。

不同于ACEi，2004年时，关于ARB的可靠循证证据很少。随后开展的RCT对“ARB相关的心梗悖论”这一概念提出了质疑。

治疗有效性

荟萃分析显示（共纳入254301例患者，包含106项RCT），无论是安慰剂对照、还是头对头RCT证据，均表明ARB与ACEi一样有效和安全，而且不良反应更少，血管性水肿风险更低。

近期，Chen等人发表的最近一项大型注册研究进一步拓展了这一发现（该研究纳入2297881例接受ACEi治疗的患者和673938例接受ARB治疗患者）。他们发现，两组患者的急性心梗预后之间不存在差异（HR1.11[95%CI0.95-1.32]），在心力衰竭、卒中或心血管复合终点等事件方面，2种药物的风险之间也无差异。

上述两项大型独立研究的治疗效果估计值惊人的相似。总而言之，ARB减少心血管事件（包括急性心梗）的风险，疗效与ACEi一样有效，但比ACEi不良反应更小，也更为安全。

图1与ACEi相比，ARB在心血管死亡、心梗、卒中和ESKD方面显示出相似疗效。

由此可见，上述所谓的“ARB相关的心梗悖论”只是基于研究之间间接的比较，只是反映了这两项研究之间的所谓“代沟”，因为ACEi试验是在十年前进行的，同时使用他汀类药物治疗的情况明显不多，而且ACEi试验安慰剂组的患者比后来ARB试验患者的风险要高很多。

此外，汇总目前的8项头对头临床试验（22542名患者）发现，在平均3.4年的随访期间，关于全因死亡、心血管死亡和心梗的研究终点，ACEi和ARB减少的风险相似；但二者因不良反应导致的停药方面，ARB的风险低28%。

治疗安全性

我们还探索了51个次要终点事件和安全性终点（包括血管性水肿、咳嗽、晕厥和电解质异常）。相比接受ARB治疗的患者，接受ACEi治疗的患者发生血管性水肿、咳嗽、胰腺炎和胃肠道出血的风险显著更高。

与ACEi相关的血管性水肿发生率是ARB的3倍以上（但值得指出的是，绝对风险很低）。

荟萃分析（74857例ACEi治疗的患者）中，在平均129周的治疗期间，394例患者发生血管性水肿不良事件，加权发生率0.30%，在非裔美国人患者中尤其普遍（偶尔可致死、尽管死亡人数很少）；全球范围内，高血压药物治疗ACEi比ARB更常用，有数百万患者接受ACEi降压治疗，因ACEi治疗死亡仍不容忽视。

干咳是ACEi治疗严重影响患者生活质量的不良事件。女性多于男性，在中国患者中尤为普遍。ACEi相关的、严重无痰性干咳甚至能引起绝经后女性压力性尿失禁。

心力衰竭

与高血压或冠心病试验相比，在收缩性心力衰竭试验（systolicheartfailuretrials）中，患者的咳嗽和血管性水肿的发生率显著更高，但需要考虑心衰患者存在肺水肿或心衰加重等因素的影响。

鉴于ACEi能减少这一患者亚群患者的发病率和死亡率（证据充分），撤回ACEi推荐也相对不易。因此，不同于治疗高血压，在用于收缩性心衰时，ACEi的风险:获益比不同。

临床指南

最近的高血压指南也指出了ACEi和ARB的疗效相当，但不良事件上存在差异。

但令人感到困惑的是，两类药物的安全性差异没有引起足够的重视，因此ARB并未成为临床首选用药。考虑到目前使用ACEi治疗的患者越来越多，药物安全性问题变得越发重要。

临床应用

大多数临床医生治疗高血压时，继续处方ACEi的原因很可能是因为经验用药，过去教科书和指南确实指出ACEi具有独特的心脏保护特作用。

但令人感到遗憾的是，最近的RCT发现，ACEi和ARB的疗效相似，但在不良事件方面，ACEi不如ARB。对于临床实践而言，意味着不再有任何充分的理由让患者承受ACEi的不良反应。

有理由相信，ACEi在未来可能会逐步退出临床一线用药。

引用文献

WhyAreWeStillPrescribingAngiotensin-ConvertingEnzymeInhibitors?Circulation.2022;145（6）:413-415.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057835.

作者：李玉昆　首都医科大学附属北京安贞医院

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