图文总结：长QT综合征的诊治流程和新进展

发布时间：2022-03-09 20:53:08来源：医脉通心血管

长QT综合征（LQTS）包括先天性和获得性两大类，其主要特征为QT间期延长和致命性心律失常，可导致晕厥和猝死。编码心脏离子通道、离子通道辅助亚单位或离子通道调节蛋白的基因突变，占LQTS患者致病突变的75%。

随着对LQTS遗传背景和病理生理学的理解逐渐加深，研究者确定了常见的LQTS亚型的基因型-表型对应关系，优化了风险分层，并研发了LQTS基因疗法。然而，仍有25%的LQTS患者基因型无法确定，这不利于高危家庭成员的识别。此外，尚不确定疾病严重程度的决定因素。

近期，发表于Heart杂志的一篇综述对先天性LQTS的诊断、基因型-表型对应关系和治疗策略进行了总结，为临床决策提供了指导。

LQTS的诊断

LQTS的诊断需结合患者的心电图、临床病史和家族史进行综合判断，其诊断流程如图1所示。

图1LQTS诊断流程

注：QTc，心率校正的QT间期；LQTS，长QT综合征。

Schwartz评分是常用的LQTS风险评分，包括病史（如症状和家族史）、心率校正的QT间期（QTc）和其他心电图参数等诊断要点，评分≥3.5分提示LQTS可能性大（如表1所示）。

表1Schwartz评分表

携带致病突变的个体与健康个体的QTc存在重叠，单靠QTc无法鉴别所有的非LQTS和LQTS心电图；不同的QT间期测量方法和心率校正公式都有不同的截断值。此外，虽然基因突变不是Schwartz评分的组成部分，但有致病突变的个体也符合目前的LQTS诊断标准。

基于大量不同基因型的LQTS患者及无家族性突变家庭成员的心电图，研究者设计了一个可根据QTc计算LQTS可能性的在线计算器（https://www.qtcalculator.org）。

基因型-表型对应关系

目前已确定了17个与LQTS相关的基因。根据常见的基因突变类型，LQTS可分为3种亚型，基因型-表型对应关系如表2所示。

表2LQTS的基因型-表型对应关系

LQTS的治疗策略

LQTS患者的治疗主要包括药物治疗、左心交感神经切除术和器械治疗，其管理流程如图2所示。

图2LQTS的管理流程图

注：ICD，植入型心律转复除颤器；LSCD，左心交感神经切除术。

1.药物治疗

β受体阻滞剂可阻断肾上腺素激活的钙离子电流，防止早期去极化，从而发挥抗心律失常作用，是LQTS患者的基础治疗。非选择性β受体阻滞剂纳多洛尔和普萘洛尔是最有效的药物，其中，普萘洛尔可阻断晚期钠离子内流并缩短QTc。

辅助性药物治疗包括晚期钠离子内流阻滞剂（即美西律、氟卡尼和雷诺嗪）。如前所述，LQT3患者可使用钠通道阻滞剂治疗。近期的一项研究证实，美西律可以缩短LQT2患者的QTc。钠通道阻滞剂在缩短QTc的同时，可能还会引起Brugada心电图表现，因此还需要进一步评估。

对于LQT2患者，由于IKr电流的传导斜率取决于细胞外钾水平（细胞外钾浓度越高，斜率越大），补钾的疗效较好。然而，IKs和IK1电流也取决于细胞外钾水平，因此当血钾水平降低时，补钾可能导致QTc延长和心律失常风险增加。

此外，新型药物靶向的LQTS疾病谱呈现缩窄的趋势。Lumacaftor可影响基因突变的蛋白产物的胞内转运，对于有KCNH2转运缺陷（即基因突变的蛋白产物不能充分转运至细胞膜）的患者，Lumacaftor可显著缩短QTc。

避免使用降低复极化储备的药物，是预防LQTS患者发生恶性心律失常的重要措施之一。此外，还应避免电解质紊乱，尤其是低钾血症。药物、低钾血症以及致LQTS突变的共同作用，可能会使QTc延长更显著。

2.左心交感神经切除术

若β受体阻滞剂不耐受或疗效不佳，可考虑二线治疗，即左心交感神经切除术（LCSD）。根据HRS/EHRA/APHRS专家建议，高危LQTS患者应接受LCSD治疗。

高危LQTS患者的特征如下：

➤有ICD禁忌证或拒绝ICD治疗；

➤β受体阻滞剂不能有效预防晕厥或心律失常，或β受体阻滞剂不耐受，或有β受体阻滞剂禁忌证，或拒绝β受体阻滞剂治疗。

LCSD对LQT1患者的疗效最显著，对LQT2、LQT3、基因突变不明确的LQTS和有多种基因突变的LQTS患者（如复合杂合子）的疗效也较好。

3.器械治疗

器械治疗是LQTS的三线治疗，主要用于β受体阻滞剂/LCSD疗效不佳或有心律失常高风险的患者。

对于有心脏骤停病史的LQTS患者，ICD是一线治疗方案。在心脏性猝死的一级预防和二级预防方面，ICD可使患者明显获益，已得到广泛应用。有研究显示，植入ICD的LQTS患者的并发症发生率为7.0%/年，不适当电击率为3%/年。

起搏器对LQTS患者的疗效并未得到充分的研究，对于心律失常类型以心脏间歇为主的LQT2患者，起搏器可能疗效较好。在LQT3患者中，QTc延长在低心率时较为显著，因此，高于自主心率的起搏器心率可能对患者有利。

此外，在罕见的Jervell-Lange-Nielsen型LQTS患者中，心房起搏的疗效显著。在心律失常风暴急性期，以较高的速率（>100次/分）起搏可暂时性有效防止心脏停搏。

文献索引：WildeAAM,AminAS,PostemaPG.Diagnosis,managementandtherapeuticstrategiesforcongenitallongQTsyndrome.Heart.2022Mar;108(5):332-338.doi:10.1136/heartjnl-2020-318259.Epub2021May26.PMID:34039680.