ACC.21 | 何奔：“1+1”真的大于“1”吗？——LAAOS III研究的启示

发布时间：2022-03-15 17:25:43来源：心在线

美国当地时间5月15日，美国心脏病学学会年会ACC.21Late-BreakingClinicalTrials专场上，RichardWhitlock教授代表研究小组公布了LAAOSIII研究结果，并同步发表于当期的新英格兰医学杂志。心在线特邀上海胸科医院何奔教授对LAAOSIII研究结果做一简要解读。

作者：何奔郝子雍

单位：上海市胸科医院

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研究背景

房颤患者的血栓风险显著升高，既往研究显示，左心耳（Leftatrialappendage，LAA）是房颤血栓的主要来源。近年来，随着PROTECT-AF、PREVAIL等RCT研究结果的公布以及左心耳封堵器械的不断革新，经导管左心耳封堵术（Leftatrialappendageocclusion,LAAO）获得了广泛关注，并逐渐成为非瓣膜性房颤患者预防卒中及栓塞事件的优选。但许多房颤患者同时合并有瓣膜疾病或其他需要外科干预的临床情况，是否应在心脏手术同时切除或封闭左心耳仍存有较大争议。

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研究设计

LAAOSIII研究是一项全球、多中心、随机对照临床研究，入组患者是因除房颤以外的其它指征需接受心脏外科手术治疗的血栓高危房颤患者（CHA2DS2-VASc≥2分），随机分配至LAAO组和非LAAO组。研究采用盲法，受试者、试验团队和除术者外的医生对分组结果均不知情。主要终点是发生缺血性卒中（包括有阳性影像表现的短暂性脑缺血）或系统性血栓栓塞事件。

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研究结果

研究共入选31个国家133个中心的4811名患者，中位随访时间3.8年。入组患者平均年龄71岁，平均CHA2DS2-VASc评分达到4.2分。76.8%的患者在术后3年仍在接受口服抗凝治疗。随访结果显示，LAAO组和非LAAO组的主要终点事件发生率分别为4.8%和7.0%（HR0.67，95%置信区间0.53-0.85，p=0.001）。而两组在围术期出血、心衰或死亡事件发生率上并无显著差异。

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结论

绝大多数接受心脏外科手术的房颤患者，术后仍持续接受口服抗凝治疗。在手术同时封堵左心耳能降低缺血性卒中或系统性栓塞事件的发生。

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点评

外科切除左心耳的历史最早可追溯至1949年，Madden首次报道了切除LAA可预防房颤血栓形成。此后，虽然房颤患者外科心脏手术中同步行LAAO的理念逐渐被临床广泛接纳并采用，但出血、心衰等并发症始终让其必要性和安全性受到挑战和质疑，且迄今为止并没有RCT研究对这一问题进行探讨。

2017年美国胸外科医师协会（SocietyofThoracicSurgeons）房颤外科治疗指南指出，在房颤患者接受心脏手术同时干预左心耳是合理的（IIA，C），而在外科房颤消融时推荐完全切除或封闭左心耳。2019年欧洲左心耳封堵专家共识则给予了“Maydo”的推荐，并对围术期出血、封堵或切除不完全、手术方法、抗凝策略等相关问题进行了讨论，同时再次指出RCT研究的缺失，并对LAAOSIII研究结果的公布寄予期待。

如今，LAAOSIII研究结果终于揭晓，结果令人振奋：房颤患者在心脏外科手术同时行左心耳封堵显著降低缺血性卒中和系统性栓塞事件的风险。同时，围术期出血、心衰、死亡等安全性终点的发生率并未显著升高。这将为临床决策和指南制定提供新的决定性证据。值得注意的是，研究中大部分患者术后持续口服抗凝药，在这一基础上，联合行LAAO仍可带来关键获益，一定程度上颠覆了传统认知，为房颤患者更优化的抗栓治疗带来了新的可能。

研究缺乏LAAO与口服抗凝治疗有效性对比的相关结果，也并未探讨封堵方法、抗凝策略等问题。此外，单独行外科或血管内LAAO的有效性和安全性也不在研究范围内。但至少我们现在能更有信心地回答这个数学问题：“1（心脏手术）+1（左心耳封堵）＞1?”，答案或许是肯定的。内容编辑：武艺欣

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