房颤患者用胺碘酮后心律失常恶化，这个医嘱错哪了？

发布时间：2022-03-17 22:29:34来源：丁香园临床用药指南

丁香园站友齐**2：

患者女性，62岁，主因突发心悸5小时入院，心电图示：心房颤动，心室率96次/分。既往有高血压病史。给予负荷量胺碘酮，随后持续静脉泵入……

然而，一直到我第二天晚上夜班，老太太的心率仍没有转成窦性心律，再一看心电监护：心室率只有不到60次/分！

这是怎么回事？胺碘酮作为心律失常的「万金油」,为何这次会失手？

此时，心电图不仅显示心室率慢，QT延长期明显延长，所有胸前导联都出现了深倒的T波。

我立刻停了胺碘酮的泵入，正说话间，老太太说了一声：「哎呀，我头晕呢！眼也发黑呢！」只见心电监护上出现了一连串的多形性室速。

我不再犹豫，立刻给25%硫酸镁10ml静脉注射，又给予0.9%氯化钠500ml+氯化钾15ml+25%硫酸镁20ml静脉滴注。

终于，心电监护上的多形性室速不再出现了。

本例病例的罪魁祸首，正是胺碘酮的不良反应之一：胺碘酮引起的QT间期延长引起的多形性室速。

一、除了会导致心律失常恶化，使用胺碘酮还有哪些不良反应？

图片来源：用药助手

1.肺毒性：

黑框警告：盐酸胺碘酮可能导致致命性肺毒性。

开始胺碘酮治疗前，应进行基线胸部X射线和肺功能检查，如果患者出现肺毒性的体征或症状，需考虑使用其他抗心律失常疗法。泼尼松40至60毫克/天，持续数周逐渐减少，可能有助于治疗肺毒性。

2.肝损害：

黑框警告：可能引起致命性的明显肝脏疾病及异常肝脏酶学水平变化。

开始治疗前检查肝功能。治疗时如果转氨酶超过正常水平三倍/基线水平升高患者转氨酶增加一倍，需停用或减少胺碘酮用量。

3.低血压

除了作为抗心律失常药物，胺碘酮也具备钙通道的阻滞作用，具有扩张血管的作用，严重时血压会下降。

4.恶性心律失常

胺碘酮可加剧心律失常或引起新的心室纤颤，

在开始使用盐酸胺碘酮治疗之前，注意纠正低钾血症，低镁血症和低钙血症，因为这些疾病会夸大QTc延长的程度并增加TdP的可能性。需特别注意严重/长期腹泻患者的电解质和酸碱平衡，

5.甲状腺异常

胺碘酮可导致甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进。需在治疗前后定期监测甲状腺功能。而甲状腺功能亢进症可能会诱发心率不齐突破，如果出现任何新的心率不齐迹象，应考虑甲亢的可能性。

6.与其他药物的相互作用

（1）洋地黄类药物/受体阻滞剂：合用会导致窦缓或传导阻滞。

（2）华法林：合用会引起INR进一步延长，需监测INR酌情减少胺碘酮剂量；

（3）喹诺酮类药物：合用会进一步延长QT间期，使用期间应注意复查心电图。

二、胺碘酮真是心律失常「万金油」么？

胺碘酮作为一种广谱抗心律失常药，堪称是心律失常领域的「万金油」。不过，具体到每一种心律失常，胺碘酮并非都是首选。甚至有些时候是慎用或禁用的。

1.胺碘酮适用于哪些心律失常

（1）对室颤和无脉搏室速患者经过电击除颤失败后，可用于改善电击除颤的效果；

（2）不伴有QT间期延长的宽QRS心动过速(包括单形性室速和多形性室速)；

（3）房颤患者室率控制和节律控制及其他心律失常；

（4）适用于合并器质性心脏病，尤其是伴缺血性心脏病及心功能不全的心律失常；对于无器质性心脏病的患者，复律时如其他药物无效，可以选择静脉用胺碘酮。

2.胺碘酮慎用于哪些心律失常呢？

（1）长QTc间期引起的TdP或者多形性室速。

（2）EAD触发机制的室性心律失常

（3）传导系统出现任何部位的传导阻滞/显著的窦性心动过缓

（4）合并有严重血流动力学障碍的心律失常时，胺碘酮可能终止心律失常纠正血流动力学障碍，也可能因其降压作用加重血流动力学障碍，所以此时需要慎用，权衡利弊，

（5）Na、K通道阻滞剂中毒引起的部分心律失常，胺碘酮会加重病情

｜延伸问题：

患者女性，60岁，风湿性心脏病史5年，反复心悸三天，乏力、食欲差、下肢水肿。心电图：心房颤动。给予负荷量胺碘酮3mg/kg，然后以1-1.5mg/min生理盐水配置后维持。

这个病例中的两处错误，你都看出来了么？

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排版|伏地羊

题图|站酷海洛

投稿|xiangfeiteng@dxy.cn

参考文献

1.2020ESCGuidelineforthediagnosisandmanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwiththeEuropeanAssociationofCardio-ThoracicSurgery(EACTS)

2.张铭，郑炜平，心血管内科医生成长手册

3.盐酸胺碘酮注射液说明书

4.用药助手合理用药-胺碘酮