急性心衰管理，ESC-ACVC科学声明助你查漏补缺！

发布时间：2022-03-29 14:24:16来源：医脉通心血管

尽管《2021ESC急慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》（以下简称“2021ESC心衰指南”）是目前为止涵盖心衰内容较为全面的文件，但急性心衰相关章节仍过于简单。前段时间，EHJ-ACVC发表的科学声明对心衰指南的内容进行了补充，现摘录如下，以飨读者。

表1ESC急性心衰相关指南变迁

基于病理生理机制的心衰分类

《2016ESC心衰指南》根据患者是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖），将急性心衰患者分为四类（图1）。尽管从病理生理学角度来看，这种分类方法比较合适，且已在急诊和住院的晚期心衰患者中进行了评估，但可能并不适用于急性心衰患者。

第一，从概念上讲，急性心衰（需紧急治疗）患者不可能没有充血或低灌注（暖和干）现象。

第二，各类患者的发病率并不均衡（图1A），冷-干型非常少见（＜1%）可能无法单独作为一类。

第三，充血并没有区分肺充血和全身充血（可独立发生）。这一点至关重要，因为近80%的急性心衰患者可能为湿-热型。

另一种替代方法是考虑急性心衰三种主要的生理变化，这些变化间存在不同的相互作用，可导致不同的临床状况：

(i)肺充血导致急性呼吸衰竭；

(ii)容量超负荷或分布不均导致的系统性充血；

(iii)组织灌注不足导致的休克和多器官衰竭（图1B）。

虽然急性呼吸衰竭的发病率尚未明确，但注册研究表明，＞50%的急性心衰患者有这种改变，这一发现有助于急性心衰的表型定义及其后续管理。

图1基于病理生理学改变的急性心衰表型

A（左）：基于低灌注和充血的急性心衰临床分类（2016ESC心衰指南）；

A（右）：根据预估的发病率划分；

B（左）：分别考虑肺充血和全身充血三个主要临床特征

B（右）：根据发生率和相互作用划分

2021ESC心衰指南概述

2021ESC心衰指南是迄今为止涵盖心衰内容最全面的ESC文件。在指南中主要强调了急性心衰的四个变化：两次升级，利尿剂和短期机械循环支持（MCS）的应用从IIb级升级到IIa级；两次降级，血管扩张剂从IIa级降到IIb级，麻醉剂从IIb级降到III级。

急性心衰相关的三条关键信息：

（i）四种临床表现形式；

（ii）治疗的主要特点：利尿剂用于充血治疗，肌力药物和短期MCS用于低灌注治疗；

（iii）评估住院期间的充血情况，并在出院前优化口服治疗。

急性心衰诊断

2021ESC心衰指南推荐应用表2和图2进行急性心衰诊断。在急性心衰的诊断流程中，利钠肽具有至关重要的作用。然而，在临床实践中，大多数机构的利钠肽检测优先于超声心动图等更为复杂的诊断方法。

图2新发急性心衰的诊断检查

a初步实验室检查包括肌钙蛋白、血清肌酐、电解质、血尿素氮或尿素、促甲状腺激素（TSH）、肝功能检查，怀疑肺栓塞或感染时检测D-二聚体和降钙素原，呼吸窘迫时进行动脉血气分析，低灌注时检测乳酸水平。

b特定评估包括冠状动脉造影（疑似ACS）和胸部CT（疑似肺栓塞）

c急性心衰的诊断Rule-in值为：<55岁，>450pg/mL；55-75岁，>900pg/mL；>75岁，>1800pg/mL。

表2急性心力衰竭患者的诊断检查

备注：ACS = 急性冠脉综合征；AHF =急性心力衰竭；ECG = 心电图；LUS =肺部超声；BNP = B型利钠肽；MR-proANP = 中段心房利钠肽原；NT-proBNP = N末端B型利钠肽原；TSH =促甲状腺激素。a根据临床情况；b可根据临床情况考虑持续心电图监测。

建议测量所有患者的利钠肽、肌钙蛋白、肌酐和电解质水平；并根据患者的临床情况，进行其他血液检测和生物标志物检测，如降钙素原（PCT）和D-二聚体等。

在除外急性心衰作为急性呼吸困难主要原因的利钠肽最佳界值方面，应额外关注肥胖这一混杂因素。BNP和NT-proBNP相关证据表明，严重肥胖患者（BMI ≥35kg/㎡）的最佳截止浓度应降低50%。

虽然近几十年来，在急诊科就诊的所有急性心衰患者均进行了胸部X光检查，但其已从2016年指南的Ⅰ类推荐降至IIb类推荐。

2021ESC心衰指南给予肺超声（LUS）IIb类推荐，但这可能低估了该技术在临床实践中的效用。研究已证实，在识别急性心衰引起的肺充血方面，LUS比临床评估和胸片更为敏感。

急性心衰的一般管理

2021ESC心衰指南推荐了疑似急性心衰患者的一般管理方法（图3），并讨论了院前、院内和出院前三个临床阶段，但并未提及在急诊室的管理。由于大多数急性心衰患者在急诊室确诊并进行初步管理，因此急诊室处置策略至关重要。

图3可疑性心衰患者的管理策略

图4急性心衰的常见临床路径

注：ADHF，急性失代偿性心力衰竭；APO，急性肺水肿；CHAMPIT、急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械原因、肺栓塞、感染、心包填塞；CICU，心血管重症监护病房；CS，心源性休克；EMS，紧急医疗服务；HF，心衰；ICU，重症监护病房；IRVF，孤立性右心室衰竭

1.住院前

在2021ESC心衰指南中简单的描述了紧急医疗服务（EMS）的基本要求，由于缺乏随机对照试验，仅推荐了给氧和无创通气（NIV）的治疗方法。虽然在院前环境中进行随机对照试验具有挑战性，但研究显示，在EMS或急诊时，更广泛、更早地应用硝酸甘油或利尿剂可使患者获益。院前管理流程，如图5所示。

图5急性心衰院前管理流程

AHF，急性心力衰竭；CPAP，持续气道正压通气；HF，心衰；RR：呼吸频率；SBP：收缩压；SpO2：血氧饱和度；WOB，呼吸功

2.急诊室

根据血流动力学不稳定程度和急性心衰的严重程度，到达医院的急性心衰患者会进行不同级别的护理，并进行相应的监测和护理。

2021ESC心衰指南强调住院处置策略，推荐的管理策略非常明确，包括识别需要紧急治疗的特定触发因素（CHAMPIT），如图3所示。指南新增了触发因素I（感染）似乎是合适的，这是因为感染是心衰失代偿的常见触发因素。在该流程中，呼吸衰竭患者需进行高级别护理，但临床实践中，许多轻度呼吸衰竭的急性心衰患者可以在急诊室或病房进行管理。因此，本文将流程扩展至一般病程患者（图4）。

此外，部分在急诊室病情稳定的患者可考虑直接出院。使用EHFMRG评分、MEESSI评分和表3，有助于评估患者是否可在急诊出院。在出院后第一周，患者必须到医院或通过电话进行随访，并完成相关的疾病管理计划（如有）。

表3急诊患者直接出院的标准

3.院内

2021ESC心衰指南中涵盖了充血性心衰、合并症和急性心衰在院内的情况，表4给出了非严重急性心衰的主要检测内容和检测时机。

表4非严重急性心衰的检测内容和时机

不同心衰表型患者的管理

2021ESC心衰指南总结了急性心衰的四种临床分型：急性失代偿性心力衰竭（ADHF）、急性肺水肿（APO）、心源性休克和孤立性右心室衰竭。尽管指南中并未强调，但每种分型均可表现为急性心衰首次发作或充血性心衰急性失代偿。

表5急性心衰的临床表现

1.急性失代偿性心力衰竭

ADHF是急性心衰最常见的表现形式。对于此种心衰表型管理的推荐，2021ESC心衰指南致力于需要正性肌力药物的低灌注，而这种现象主要在晚期心衰患者中发生。再者，，大型注册研究显示，仅9.6%的急性心衰住院患者服用肌力药物。此外，如果ADHF患者持续出现需要应用肌力/血管升压药的低灌注症状，应被视为心源性休克。

目前，尚无此类患者进行高血压治疗的相关建议，但＞50%的患者可能会合并高血压。此外，我们并不认为近一半的急性心衰患者有急性呼吸衰竭，许多ADHF患者或表现为SpO2降低或低氧血症，需进行氧疗。

2.急性肺水肿

2021ESC心衰指南指出，当急性心衰患者出现严重急性呼吸衰竭，表现为快速呼吸（呼吸频率>25次/分）、低氧血症（SpO2≤90%）和呼吸功增加时，可诊断为APO。提出这种标准是为了定义可在NIV中获益的患者，以更快改善急性呼吸衰竭，降低高危患者的死亡率。然而，这种定义排除了许多轻度肺水肿患者，并将其纳入ADHF表型。

对于APO的管理，指南推荐伴高血压的患者进行NIV、戒烟、袢利尿剂和血管扩张剂治疗。研究表明，APO合并高血压患者早期进行静脉血管扩张剂治疗可改善预后。然而，在流程中，收缩压＞110mmHg是血管扩张剂应用的指征。

值得注意的是，APO合并重度高血压（SBP>200mmHg）患者也可能出现低灌注现象，此时患者需要应用血管扩张剂，而非肌力药物/血管升压药。

此外，氧疗和NIV并未被纳入表5的主要治疗策略中。

3.孤立性右心室衰竭

孤立性右心室衰竭的病因较多，最常见的原因是急性肺心病（继发于高危肺栓塞或急性呼吸窘迫综合征导致的肺动脉压/肺血管阻力增加）。其他原因可能有急性心梗或慢性肺病继发的右心室衰竭。每种病因可能需要一种特定的治疗方法。图6给出了孤立性右心室衰竭管理的流程。

图6孤立性右心室衰竭患者的一般治疗

4.心源性休克

心源性休克患者的死亡率较高，是心衰患者最具挑战的临床场景之一。患者可表现为灌注不足，如四肢冷汗、少尿、精神不清、头晕、脉压缩小。应尽早进行处理。除2021ESC心衰指南外，临床医生还应参考其他资料，以获得充分的临床指导。

急性心衰的特殊治疗

2021ESC心衰指南对利尿剂治疗进行了较为全面的推荐，并形成了治疗流程，如图7所示。对于持续充血，且对袢利尿剂剂量增加无反应的患者，可联合应用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂（以低剂量起始）。该推荐以从IIb类升为IIa类。此外，在临床中，可通过尿钠排泄量来评估利尿剂反应。

图7急性心力衰竭的利尿剂治疗（呋塞米）备注：i.v. = 静脉注射。a袢利尿剂静脉注射的最大日剂量：通常为呋塞米400-600mg，但在肾功能严重受损的患者中可以考虑1000mg。b联合利尿剂治疗是指在袢利尿剂基础上加作用于其他部位的利尿剂，例如噻嗪类、美托拉宗或乙酰唑胺

系统性综述及荟萃分析显示，即使在校正混杂因素后，吗啡也可增加死亡风险。因此，指南不推荐应用阿片类药物（III类），除外严重/顽固性疼痛或焦虑证患者（这些患者无法进行替代治疗）。

尽管缺少相关证据，但之前血管扩张剂一直被广泛应用，以改善急性心衰患者的充血及与高血压相关的症状（IIa类）。2021ESC指南仅推荐其用于收缩压＞110mmHg的急性心衰患者（IIb类），这一降级主要是由GALACTIC和ELISABETH试验推动。

结语

表62021ESC心衰指南急性心衰推荐的优缺点

医脉通摘译自：

[1]JosepMasip,WFrankPeacok,MattiaArrigo,etal.AcuteHeartFailureinthe2021ESCHeartFailureGuidelines:ascientificstatementfromtheAssociationforAcuteCardioVascularCare(ACVC)oftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.AcuteCardiovascularCare.2022;11(2):173–185.

[2]TheresaAMcDonagh,MarcoMetra,MariannaAdamo,etal.2021ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure:DevelopedbytheTaskForceforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)WiththespecialcontributionoftheHeartFailureAssociation(HFA)oftheESC.EuropeanHeartJournal,ehab368,27August2021.