腹泻3个月，止泻药无效，原因竟然是…… | 病例学习

发布时间：2022-04-01 19:28:29来源：医脉通消化科

作者：蓝鲸晓虎

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

病例资料

患者，女，74岁，因腹泻3个月就诊。

患者主诉每天大便4~5次，为水样便，无便中带血。否认腹痛、恶心、呕吐、排便困难、发热或寒战。自行服用洛哌丁胺4mg，每日4次，腹泻未改善。近期饮食模式未调整。发病以来体重减轻7kg。患者上一次肠镜检查是14年前，当时未见异常。

疾病史：骨质疏松、2型糖尿病（血糖控制不佳）、原发性震颤、抑郁。合并用药：奥美拉唑（治疗消化不良）、阿米替林（治疗抑郁）、维生素D（骨质疏松）。患者近期无旅行或抗生素暴露史。

实验室检查：抗组织转谷氨酰胺酶免疫球蛋白A（tTG-IgA）抗体检测、贾第虫抗原检测、粪便培养和粪便艰难梭菌聚合酶链反应（PCR）：未见虫卵和寄生虫。大便渗透压和电解质检测提示分泌性腹泻。

生命体征：血压119/76mmHg，心率74次/min，血氧饱和度96%。体格检查：腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。直肠指检：肛门括约肌张力增高，直肠穹隆见稀便，无血迹，肛门直肠无压痛。其余体格检查均无异常。

针对患者的腹泻症状，首先应进行下列哪一项检查？

A.粪便钙卫蛋白

B.结肠镜检查伴活检

C.胰腺CT

D.粪便病原体检查

E.甲状腺放射性碘摄取扫描

▼分析▼

粪便钙卫蛋白是一种主要存在于中性粒细胞内的蛋白，有助于鉴别炎症性肠病（IBD）和肠易激综合征（IBS），是胃肠道炎症的敏感标志物，但不能作为IBD的筛查试验，钙卫蛋白在感染性腹泻和消化道肿瘤中也可升高。

结肠镜检查能发现IBD，结肠组织活检能评价患者是否存在显微镜下结肠炎，后者是老年女性慢性腹泻的常见原因。在老年患者中，排便模式改变伴体重减轻应警惕结直肠肿瘤。

胰腺CT适用于急慢性胰腺炎的检查，多发性胰腺钙化支持慢性胰腺炎的诊断。然而，患者缺乏与慢性胰腺炎相关的腹痛表现和急性胰腺炎史。

感染性腹泻通常表现为急性腹泻，持续时间<2周。某些病原体（包括艰难梭菌或贾第虫）可引起慢性腹泻。患者最近的艰难梭菌检测结果为阴性，又无抗生素暴露，基本可排除。

甲状腺功能亢进可表现为腹泻，同时伴有震颤、体重减轻等典型症状。无论如何，在行甲状腺放射性碘摄取扫描前，应首先检查TSH,T3,T4水平。实验室检查显示TSH,T3,T4正常。

患者接受结肠镜检查：肠道准备充分。回肠末端外观正常，未见溃疡、糜烂、息肉及其他肿块。结肠随机取组织活检，发现结肠上皮下胶原带增厚。

根据「上皮下胶原带增厚」的结果，以下哪项是最可能诊断的危险因素？

A.吸烟

B.浆细胞病

C.高甘油三酯血症

D.动力障碍

E.胃酸过少

▼分析▼

结肠上皮下胶原带增厚的存在符合胶原性结肠炎的诊断（P<0.001）。病例对照研究报告了吸烟与显微镜下结肠炎之间的显著相关性。

浆细胞恶液质可能导致淀粉样变性，这是一种以淀粉样纤维沉积到组织中为特征的全身性疾病。胃肠道淀粉样变性是一种罕见疾病，具有各种可能的表现，包括胃肠道出血、吸收不良、蛋白丢失性肠病和慢性胃肠动力障碍。然而，组织学检查在刚果红染色上显示淀粉样纤维，而非上皮下胶原带增厚。

高甘油三酯血症是急慢性胰腺炎的公认风险因素，与显微镜下结肠炎无关。

运动障碍和胃酸过少都是小肠细菌过度生长的危险因素。

患者被诊断为显微镜下结肠炎，胶原亚型（胶原性结肠炎）。

以下哪一项将是该患者最合适的治疗方案？

A.开始泼尼松治疗并在3个月内逐渐减量

B.停用奥美拉唑

C.停用阿米替林

D.启动双环胺治疗

E.启动低FODMAP（可发酵寡糖、二糖、单糖和多元醇）饮食

▼分析▼

在几项观察性研究中发现，糖皮质激素是显微镜下结肠炎的有效疗法。布地奈德优于泼尼松。本例患者因血糖控制不佳和骨质疏松不愿意启动激素治疗。

还需停用与显微镜下结肠炎相关的药物。研究一致发现质子泵抑制剂（PPIs）与显微镜下结肠炎相关，因此应停药。在抗抑郁药中，仅发现选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）与显微镜下结肠炎相关。

双环胺是一种抗胆碱能药物，具有解痉作用，主要用于IBS的腹痛症状，对显微镜下结肠炎引起的腹泻无作用。低FODMAP饲料包括低可发酵寡糖、二糖和单糖以及多元醇的饲料，主要用于IBS和腹部胀气患者。

因此停用奥美拉唑，继续洛哌丁胺治疗，但患者的腹泻未改善。

鉴于洛哌丁胺治疗效果不理想，应加用何种药物？

A.布地奈德

B.美沙拉秦

C.英夫利西单抗

D.次水杨酸铋

E.硫唑嘌呤

▼分析▼

尽管布地奈德是严重显微镜下结肠炎的一线选择，但对于控制不佳的糖尿病和骨质疏松的患者，次水杨酸铋可作为替代治疗。治疗持续时间通常限制在8周，长期大剂量使用次水杨酸铋治疗存在神经毒性的风险。

美沙拉秦是5-氨基水杨酸衍生物，最常用于溃疡性结肠炎。一些较早的观察性研究报道了美沙拉秦对显微镜下结肠炎有效，但RCT未发现美沙拉秦能带来获益。

英夫利西单抗是一种肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂，适用于IBD和多种风湿性疾病的治疗。最近的病例报告提示抗TNF-α治疗在激素难治性显微镜下结肠炎中的作用。然而，抗TNF-α药物存在严重感染风险，在老年患者中更常见。因此，抗TNF-α制剂仅考虑作为重度难治性显微镜下结肠炎的四线治疗选择。

免疫调节剂如硫唑嘌呤可能对激素耐药的显微镜下结肠炎患者有益。然而，硫唑嘌呤的不良反应显著（包括胰腺炎、骨髓抑制和感染风险增加），不作为首选治疗。

患者开始接受次水杨酸铋治疗，剂量为3片（262mg），每日3次，1周后腹泻消退。

下列哪种疾病与显微镜下结肠炎最相关？

A.结直肠腺癌

B.原发性硬化性胆管炎

C.乳糜泻

D.结节性红斑

E.前葡萄膜炎

▼分析▼

未发现显微镜下结肠炎患者的结直肠癌发生率增加，一些报告显示结直肠癌风险降低。溃疡性结肠炎与结直肠腺癌风险增加相关。原发性硬化性胆管炎是一种慢性进行性胆管树狭窄性疾病，与溃疡性结肠炎相关，但与显微镜下结肠炎无关。

高达10%的显微镜下结肠炎患者的变化与乳糜泻一致，尤其是对水杨酸铋或布地奈德标准治疗无反应（或对治疗耐药）的显微镜下结肠炎患者，此时可通过十二指肠活检排除乳糜泻。

结节性红斑是一种迟发型超敏反应，通常表现为小腿压痛和红斑结节，与显微镜下结肠炎无关。它确实表现出与IBD的相关性，通常与疾病活动度平行。与结节性红斑相似，前葡萄膜炎与IBD相关，但与显微镜下结肠炎无关。

在重复抗tTG-IgA抗体检测结果为阴性后，患者接受上消化道内镜检查，但十二指肠活检未发现绒毛萎缩，后者是乳糜泻的典型组织学表现。

患者接受水杨酸铋治疗，2个月内停药，此后无症状。

小结

显微镜下结肠炎是慢性水样腹泻的常见原因，通常见于50~70岁的患者，组织学上可分为2种不同的结肠炎：胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎。

显微镜下结肠炎是慢性非血性腹泻的常见原因。由于症状非特异性，需通过乙状结肠镜检查对外观正常的结肠粘膜进行组织病理学检查，99%的患者活检获得阳性结果，可与腹泻型IBS区分。

PPIs、非甾体抗炎药（NSAIDs）、SSRIs等药物和吸烟是显微镜下结肠炎的常见诱因。

与其他炎症性疾病相似，显微镜下结肠炎的治疗目标包括诱导缓解，随后维持缓解。非特异性止泻药、次水杨酸铋和口服激素布地奈德是最常用的药物，通常可获得满意的症状控制，但通常需要维持治疗。

参考文献（向下滑动）：

1.PathiranaWPNGW,PaulChubbSA,GillettMJ,etal.Faecalcalprotectin[J].ClinBiochemRev.2018;39(3):77-90.

2.Fernández-BañaresF,deSousaMR,SalasA,etal.RECOMINAProject,GETECCU(GrupoEspañoldeEnfermedadesdeCrohnyColitisUlcerosa).Impactofcurrentsmokingontheclinicalcourseofmicroscopiccolitis[J].InflammBowelDis.2013;19(7):1470-1476.

3.PardiDS,KellyCP.Microscopiccolitis[J].Gastroenterology.2011;140(4):1155-1165.

4.PardiDS.DiagnosisandManagementofMicroscopicColitis[J].AmJGastroenterol.2017Jan;112(1):78-85.

5.GentileNM,AbdallaAA,KhannaS,etal.Outcomesofpatientswithmicroscopiccolitistreatedwithcorticosteroids:apopulation-basedstudy[J].AmJGastroenterol.2013;108(2):256-259.

6.MiehlkeS,AustD,MihalyE,etal.BUG-1/LMCStudyGroup.Efficacyandsafetyofbudesonide,vsmesalazineorplacebo,asinductiontherapyforlymphocyticcolitis[J].Gastroenterology.2018;155(6):1795-1804.e3.

7.NguyenGC,SmalleyWE,SwaroopVegeS,etal.ClinicalGuidelinesCommittee.AmericanGastroenterologicalAssociationInstituteGuidelineontheMedicalManagementofMicroscopicColitisandtheClinicalGuidelinesCommittee[J].Gastroenterology.2016;150(1):242-246.

8.YenEF,PokhrelB,BianchiLK,etal.Decreasedcolorectalcancerandadenomariskinpatientswithmicroscopiccolitis[J].DigDisSci.2012;57(1):161-169.

9.VerhaeghBPM,deVriesF,MascleeAAM,etal.Highriskofdrug-inducedmicroscopiccolitiswithconcomitantuseofNSAIDsandprotonpumpinhibitors[J].AlimentPharmacolTher.2016;43(9):1004-1013.

投稿邮箱：tougao@medlive.cn

点击“阅读原文”，检索更多文章。