心讲座 | 丛洪良：急性冠脉综合征患者出血评分模型建立及应用价值

发布时间：2020-07-04 16:20:15来源：门诊新视野

讲者天津市胸科医院丛洪良教授

药物抗栓及介入治疗对急性冠状动脉综合征（ACS）患者再发缺血性心血管事件具有重要的预防作用，但同时也增加住院患者发生主要出血事件的风险。严重出血事件明显增加死亡率，因此在临床工作中要采取必要的措施平衡出血与缺血风险，并结合各类ACS患者出血评分模型特点进行评价，指导临床实践。

出血评分工具“大比拼”

目前根据出血相关因素和变量建立的出血风险预测、评分系统有很多种，合理应用适合中国人群中接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后不同阶段患者的出血风险预测模型、综合权衡患者缺血及出血风险，对指导ACS治疗意义重大。

CRUSADE评分模型（2009）：包含8个临床指标，预测院内出血，适用于非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）人群；

ACUITY-HORIZONS评分模型（2010）：包含7个指标，预测30天内出血（PCI术后急性期），适用于ACS人群；

ACTION评分模型（2011）：包含12个指标，可预测院内出血，适用于AMI人群；

STEEPLE评分模型（2011）：包含3个指标，预测PCI术后48h内出血，适用于择期PCI（股动脉入路）；

NCDR评分模型（2013）：包含10个指标，预测PCI术后72h出血,适用于PCI人群；

PARIS评分模型（2016）：包含6个指标，可预测院外2年内出血，适用于PCI+DES人群；

DAPT评分模型（2016）：包含9个指标，评价PCI术后院外12-30个月出血，适用于排除PCI术后1年内发生主要出血和缺血事件患者；

PRECISE-DAPT评分模型（2017）：包含5个指标，可预测支架置入后院外7d-12个月出血，适用于冠心病+双联抗血小板治疗（DAPT）+支架置入；

BRIC-ACS评分模型（2019）：包含9个指标，可评价PCI术后1年内出血。

院内出血风险模型

CRUSADE评分系统：

预测指标：包括入院时的8个临床指标，即基线血细胞比容、肌酐清除率、心率、收缩压、性别、慢性心力衰竭体征、血管疾病史和糖尿病史，具体评分见表1；

应用：CRUSADE评分用来评估PCI术后院内的出血风险。2011年的ESC非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）管理指南首次推荐CRUSADE评分应用于NSTE-ACS患者院内出血风险的评估；

优点：参数简单易得；适用人群广，最初应用于NSTEMI院内出血的基线风险评估，目前已推广至整个ACS人群；时间范围长，可扩展至PCI后1个月出血评估；

缺点：该评分建立之初，仅针对NSTEMI；排除了口服新型P2Y12受体抑制剂及抗凝药患者，高估了院内主要出血率，特别是在高危出血风险患者中，推荐等级降为IIbB级。

表1.CRUSADE评分表

《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2016》中指出：在“出血预防策略-非口服抗凝药物”方面：

对于NSTE-ACS患者，若出血风险较高（如CRUSADE≥31分），PCI术前建议选用磺达肝癸钠（2.5mg皮下注射，1次/d）；

对于拟行PCI且出血风险为中、高危的患者（如CRUSADE评分≥31分），PCI术中抗凝建议选用比伐芦定（静脉推注0.75mg/kg，继而1.75mg/kg/h静脉滴注，并以此剂量维持至PCI后3～4h）；

对于拟行PCI的患者，若存在肝素诱导的血小板减少症（HIT），PCI术中推荐使用比伐芦定，且术后强调高剂量维持应用；若存在高出血风险（如CRUSADE≥41分），PCI术中亦推荐使用比伐芦定，但术后不强调高剂量维持应用。出血风险低（如CRUSADE≤30分）且无HIT的患者，可使用肝素（UFH）（70～100U/kg），尽量不与血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）联合使用，以降低出血发生风险。

院外出血风险模型

（1）DAPT评分

预测指标：包括9个指标，即年龄、吸烟、糖尿病、心梗（MI）、PCI史或MI病史、支架直径<3mm、紫杉醇洗脱支架、充血性心衰或左心室射血分数（LVEF）<30%、隐静脉移植PCI，具体评分见表2。

DAPT评分应用：该评分用来评估PCI术后12-30个月DAPT的出血风险。总评分≥2与延长DAPT时程的较好的获益/风险比率相关；总评分<2与延长DAPT时程的较差的获益/风险比率相关，故较高评分适合延长DAPT时间；较低评分不适合延长DAPT时间。

决策制定评分分界：对于PCI后1年内未发生主要缺血/出血事件的患者，DAPT评分可指导后续抗血小板治疗策略：DAPT评分≥2的患者，继续双抗治疗可使缺血风险显著降低，且不增加出血风险；DAPT评分<2的患者，继续双抗治疗的出血风险显著增加，且缺血风险并未显著降低。

表2DAPT评分

（2）PRECISE-DAPT评分

预测指标：包括5项临床指标，即血红蛋白、白细胞计数、年龄、肌酐清除率、既往自发出血史，具体评分见表3。

应用：该评分用来评估PCI后7天-12个月DAPT的出血风险。2017年ESC推荐用来评估出血风险，确定DAPT疗程。

优点：参数简单易得；首次纳入了“既往自发性出血史”；将抗血小板药物扩大到新型P2Y12受体拮抗剂。

缺点：多数STEMI老年患者的评分高于出血风险推荐分界点（分数≥25），有必要调整老年ACS患者的PRECISE-DAPT评分，使用不同分界点，优化不同年龄阶段亚组的评分标准。局限性在于仅对评分较高的患者有较好的预测作用。

评分分界：高风险（≥25分）患者延长DAPT时间增加出血风险但不增加缺血获益；非高风险患者延长DAPT时间显著降低缺血风险但不增加出血风险，因此非高风险患者适合较长时间（12-24个月）的DAPT治疗。

表3.PRECISE-DAPT评分

双抗治疗须权衡风险与获益，DAPT评分以及新型DAPT评分—PRECISE-DAPT评分应用前景较好，而且这两种评分可以在不同的时间维度作为相互补充（表4）。

表4.可用于指导DAPT治疗持续时间的风险评分—DAPT评分、PRECISE-DAPT评分

（3）PARIS评分

预测指标：PARIS评分分为出血和缺血评分，相关变量全部是临床变量。出血评分涉及年龄、体重指数（BMI）、当前吸烟、贫血、肌酐清除率及是否使用口服抗凝药+DAPT；缺血评分包括糖尿病、ACS、目前吸烟、肌酐清除率、既往PCI、既往CABG，具体评分见表5。

应用：评估院外2年内血栓及出血风险的评分工具，包含缺血风险评分，有助于临床制定抗栓治疗方案、DAPT最佳持续时间。

优点：参数简单易得；同时评估出血及缺血风险，有助于制定DAPT方案。

缺点：制定该模型时几乎所有患者均服用氯吡格雷，限制了对新型P2Y12受体抑制剂的风险评价；该模型中非随机化模式的DAPT时程不能代替临床实践中DAPT的停药模式。

PARIS评分包括大出血风险评分和冠脉血栓事件风险评分两部分，利用该评分决定DAPT持续时间，大多数高血栓风险的患者绝对风险差异为正值，提示适合延长DAPT时间；大多数高出血风险的患者绝对风险差异为负值，提示适合缩短DAPT时间。

表5.PARIS评分指标

总结与展望

冠心病患者行PCI术后出血已成为主要相关并发症，对PCI术后的患者决定抗血栓治疗强度时，临床医生须权衡临床状况、缺血风险和出血风险。我国目前缺乏对现有国外相关出血风险模型的大规模、多中心的验证队列和根据中国人群特点建立的出血风险预测模型。临床实践中，应注重探索中国人群高出血风险影响因素、归纳风险模型并进行多中心的队列验证，进而为双抗治疗时程决策提供参考，以减少不良心血管事件、降低死亡率。

文章来源

2020东北心血管病线上论坛（eNCF2020）

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