CIT2020 Online | 当ACS遇到HBR——最新循证对急诊PCI策略的影响

发布时间：2020-07-05 18:20:11来源：门诊新视野

长久以来临床上针对ACS患者的治疗方案往往更侧重于闭塞血管再通、降低PCI术后再狭窄风险等问题，并未对出血风险予以有效的干预控制。然而，大量ACS患者其实同时伴有极高的出血风险，术后大出血事件对这类患者的临床预后、生存率影响显著。针对上述问题，2020年6月19日，在第十八届中国介入心脏病学大会线上会议（CIT2020Online）期间，空军军医大学唐都医院心血管内科李妍教授结合最新循证依据，对高出血风险ACS患者的急诊PCI策略进行了深入探讨。

HBR——被忽略的人群？

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ACS患者是临床上公认的一类高缺血风险人群，在诱发支架血栓的患者全身因素中，ACS占据着一席之地。无论是即刻完全血运重建还是围术期支架血栓的预防措施，目前针对ACS患者的这些治疗策略大多都侧重于降低缺血风险，对出血风险的关注寥寥。高出血风险（HighBleedingRisk，HBR）人群在很长一段时间内都未得到应有的重视。

2019年TCT大会上公布的STOPDAPT-2HBR亚组分析显示，东亚人群的HBR发生率高达35%，这一数据明显高于临床医师日常工作中所估算的比例。早期的ACUITY研究也曾“暗示”HBR对ACS患者预后具有不利影响，该研究纳入的13,819例患者中，524例（3.8%）于1年内死亡，对上述病例的死亡原因进行分析可发现，30天内大出血对死亡率的贡献程度较心肌梗死更高。[1]2011年发表于JACC的HORIZONS-AMI研究结果表明，院内大出血事件的发生将显著增加患者出院后3年内的MACE事件和死亡风险（图1）。[2]ADAPT-DES研究2年随访结果显示，出院后出血事件的发生将显著增加患者死亡率。[3]TRACER研究结果指出，BARC3C的患者出血后死亡率远高于心梗后死亡率。[4]上述种种研究都指向同一个结论，即：高出血风险的ACS患者临床预后更差，需要临床医师的重点关注。

图1.HBRACS与普通ACS患者出院后3年内的MACE事件与死亡率

此外，FAVORIIIChina研究还进行了统计假设。主要研究终点的有效检验结果显示，考虑到5%的失访率，研究入组3,830例患者（每组1,915例），能提供85%的把握度证明QFR引导的介入治疗1年MACE优于造影指导的介入治疗。而该研究的精心策略的11项预设亚组分析更是一大特色，从临床、病变、方法学等多种角度出发，致力于临床实践优化。

“14项主要标准+6项次要标准”

成为HBR人群评估新标准

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缺血、BMI＜25或＞35、CKD、年龄≥75岁、吸烟、抗凝药物使用等因素都是高出血风险的诱因。MountSinaiCath实验室发布的真实世界高出血风险因子分布数据显示，在入选的10,406例患者中，合并1种、2种、3种及以上风险因子的患者比例分为28%、23%和28%（图2）。合并高出血风险因子的患者人群数量确实非常之大。因此，在临床诊疗过程中实现高出血风险患者的快速诊断具有重要意义。

图2.真实世界高出血风险因子分布

Lancet发表的一项研究[5]显示，截至2017年，全球各地的研究人员共计正式发布了27个出血风险评分标准（BleedingRiskScores），其中包括了广为人知的GRACE评分、CRUSADE评分和PRECISE-DAPT评分。然而遗憾的是，并无一款评分标准达到令人完全满意的地步。为此，在2019年EuroPCR会议期间，ARC发布了重磅白皮书ARC-HBR专家共识，将高危出血风险标准定义为“14项主要标准+6项次要标准”，患者只要满足1个主要标准或2个次要标准即可被判定为高出血风险类别（表1）。

表1.ARC-HBR专家共识中的高危出血风险标准定义

新一代BP-DES支架为

HBR患者带来诊疗新方向

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在近期的临床研究工作中，研究人员对HBR人群的治疗策略关注度日益增加。ACC2020会议期间发布的OnyxOneClear研究是一项基于ARC-HBR专家共识、针对Oynx支架开展的临床试验，共计纳入了来自美国和日本的1,769例HBR患者，其中，约1,500位患者1个月时适合停止DAPT。随访12个月结果显示，短DAPT疗程患者死亡/心梗风险为7%，支架内血栓率仅约0.7%，BARC3-5级患者的出血发生率约4%，高出血风险患者DAPT停药后1-12个月的缺血事件发生率良好。

2019年TCT大会和2020ACC会议期间发布的EVOLVEShortDAPT及子研究共纳入了来自全球110个国家的2,009例HBR患者，上述患者置入SYNERGY支架后，约1,500例在术后3个月时适合停止DAPT。随访3-15个月（停止DAPT后12个月）结果显示，上述患者的支架内血栓率仅0.2%，3个月短期DAPT的安全性和有效性得到了充分证实；子研究分析结果表明，口服抗凝药组患者的出血事件风险相对较高，但在其他不良事件风险上并无显著差异。因此，对于HBR人群而言，选择低血栓风险的支架、较短的DAPT疗程带来的临床获益可能更加显著。

高出血风险患者

急诊PCI的整体策略

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在急诊PCI过程中，临床医师可从治疗方式、PCI手术策略和药物治疗策略三方面进行优化，提高HBR患者人群的手术安全性和临床获益。

在术前，医师宜依据患者的出血、缺血风险评估标准充分衡量手术风险与获益比，决定是否行PCI术。在PCI术中，应选择创伤较小、并发症较少的桡动脉入路；在尽可能保证预后的情况下简化术式，选择内皮覆盖较快、支架小梁更薄、后扩极限大的支架并尽可能减少支架置入个数及长度。在药物治疗方面，医师应综合HBR患者情况制定合理的给药剂量和疗程，优选出血风险更低的药物；在PCI术中,尤其是当患者存在凝血功能障碍或发生过肝素诱导血小板减少症时，应考虑应用比伐芦定。

总结

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PCI技术是冠心病患者的一大诊疗“利器”，然而，在面对HBRACS患者时，临床医师务必谨慎评估其缺血和出血风险，仔细权衡并制定对患者而言最为安全、有效的治疗方案。同时，近期多项临床结果显示，新一代BP-DES在这类患者中应用情况良好，短期DAPT的应用效果并不劣于先行指南推荐的标准DAPT时长。这或许将成为HBRACS患者未来的一个治疗发展方向。

参考文献

1.Mehran,R.,Pocock,S.J.,Stone,G.W.,Clayton,T.C.,Dangas,G.D.,Feit,F.,Manoukian,S.V.,Nikolsky,E.,Lansky,A.J.,Kirtane,A.,White,H.D.,Colombo,A.,Ware,J.H.,Moses,J.W.,&Ohman,E.M.(2009).Associationsofmajorbleedingandmyocardialinfarctionwiththeincidenceandtimingofmortalityinpatientspresentingwithnon-ST-elevationacutecoronarysyndromes:AriskmodelfromtheACUITYtrial.EuropeanHeartJournal,30(12),1457–1466.https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehp110

2.Suh,J.-W.,Mehran,R.,Claessen,B.E.,Xu,K.,Baber,U.,Dangas,G.,Parise,H.,Lansky,A.J.,Witzenbichler,B.,Grines,C.L.,Guagliumi,G.,Kornowski,R.,Wöhrle,J.,Dudek,D.,Weisz,G.,&Stone,G.W.(2011).ImpactofIn-HospitalMajorBleedingonLateClinicalOutcomesAfterPrimaryPercutaneousCoronaryInterventioninAcuteMyocardialInfarction.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,58(17),1750LP–1756.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2011.07.021

3.Généreux,P.,Giustino,G.,Witzenbichler,B.,Weisz,G.,Stuckey,T.D.,Rinaldi,M.J.,Neumann,F.-J.,Metzger,D.C.,Henry,T.D.,Cox,D.A.,Duffy,P.L.,Mazzaferri,E.,Yadav,M.,Francese,D.P.,Palmerini,T.,Kirtane,A.J.,Litherland,C.,Mehran,R.,&Stone,G.W.(2015).Incidence,Predictors,andImpactofPost-DischargeBleedingAfterPercutaneousCoronaryIntervention.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,66(9),1036LP–1045.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.06.1323

4.Valgimigli,M.,Costa,F.,Lokhnygina,Y.,Clare,R.M.,Wallentin,L.,Moliterno,D.J.,Armstrong,P.W.,White,H.D.,Held,C.,Aylward,P.E.,VanDeWerf,F.,Harrington,R.A.,Mahaffey,K.W.,&Tricoci,P.(2017).Trade-offofmyocardialinfarctionvs.bleedingtypesonmortalityafteracutecoronarysyndrome:LessonsfromtheThrombinReceptorAntagonistforClinicalEventReductioninAcuteCoronarySyndrome(TRACER)randomizedtrial.EuropeanHeartJournal,38(11),804–810.https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw525

5.Capodanno,D.,&Angiolillo,D.J.(2017).TailoringdurationofDAPTwithriskscores.TheLancet,389(10073),987–989.https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30591-3

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