洪天配教授丨战线前移，防守反击：就此踏上糖尿病心血管疾病预防之路！

发布时间：2020-07-07 20:20:18来源：idiabetes

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背景：研究表明，72%的糖尿病患者合并心血管疾病其他危险因素1，糖尿病患者发生心血管事件的风险是非糖尿病人群的2~4倍2，同时约半数糖尿病患者死于心血管疾病3，心血管疾病风险已经成为2型糖尿病（T2DM）管理中的重要问题。

近年来，心血管疾病的减少大部分来自于一级预防及二级预防的成效。那么，糖尿病患者如何才能踏上心血管疾病的预防之路？为此，我们特别邀请北京大学第三医院洪天配教授分享了精彩观点。

Q1

近年来，糖尿病的管理理念已逐渐从“以降糖为中心”转变为“控制血糖与改善心血管事件和死亡结局并重“，您能谈一下这种转变的过程和意义吗？

洪天配教授：英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）和糖尿病控制和并发症研究（DCCT）证实，在新诊断的T2DM患者和处在病程早期的T1DM患者中，强化降糖可降低糖尿病微血管病变的发生风险4,5，由此确立了以“降糖为中心”的糖尿病药物治疗策略6。然而，针对具有高心血管疾病风险的T2DM患者进行强化降糖干预的研究，如ACCORD、ADVANCE以及VADT研究结果显示，与标准治疗组相比，强化降糖组的心脑血管事件未见明显减少，反而在ACCORD研究中，强化治疗组有较高的全因死亡和心血管死亡风险7,8。因此，单纯降糖对大血管病变发生的风险无显著影响甚至有害，这促使我们对于T2DM的管理重心仅聚焦血糖控制达标有了重新认识。近10余年来，各种创新药物的不断研发上市，尤其是这些药物的心血管结局试验（CVOT）研究结果的公布，为糖尿病患者心血管疾病的长期管理提供了大量的证据，这些都是推动糖尿病治疗管理理念转向以“改善心血管事件和死亡结局为目标兼顾血糖控制”的重要原因。

落实到具体管理时，不仅要关注合并心血管疾病的糖尿病患者，而且还要关注伴有心血管疾病的重要危险因素的糖尿病患者。这些危险因素分为不可控性与可控性9。不可控性因素是指增龄、男性、早发心血管疾病家族史以及种族；可控性危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、超重或肥胖、微量白蛋白尿等9。目前，在我国T2DM患者中，心血管危险因素的发生率高但控制率较低，在门诊就诊的T2DM患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%2。临床上在管理好合并的心血管疾病的同时，应更积极地筛查和防控T2DM患者的心血管危险因素2。

Q2

T2DM患者合并的心血管疾病及其危险因素日益受到重视，对此，糖尿病权威指南也是不断变化更新，您对这些变化有什么认识？

洪天配教授：单纯强化降糖可降低微血管病变的发生风险，对大血管病变的发生风险无显著影响。既往指南以“血糖控制”为中心的治疗模式，并未完全满足临床需求。

STENO-2研究显示，针对高血糖、高血压、血脂异常、微量白蛋白尿、吸烟等多重危险因素进行的综合强化干预可使心血管疾病复合终点事件显著下降10，而CVOT研究结果的公布，不仅证实了新型降糖药物的心血管安全性，还证实这些新型药物中部分能带来心血管获益。

因此，在如今的糖尿病管理指南中，除了推荐对于高血压、血脂异常、高血糖等因素进行综合管理，在循证证据的基础上，治疗策略从以“控制血糖”为中心转向以“改善心血管事件和死亡结局”为中心兼顾控制血糖。例如，2019年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准推荐，在确诊为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的T2DM患者中使用具有心血管获益证据的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂11；此后，随着更多CVOT研究的公布，比如REWIND研究结果，推动了糖尿病临床指南和治疗标准路径的更新。

REWIND研究纳入伴有心脑血管疾病（31%）或心血管危险因素（69%）的T2DM患者，随机分为度拉糖肽治疗组和安慰剂治疗组，中位随访时间为5.4年12。研究结果显示，与安慰剂相比，度拉糖肽治疗组患者的主要不良心血管事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中）的发生风险显著下降12%12。2019年7月31日，ADA宣布将REWIND结果更新至ADA诊疗指南，对指南第9和10章进行修订，建议在无心血管疾病史的T2DM患者中针对具有高危心血管风险的患者可采用度拉糖肽进行心血管疾病的一级预防，改善糖尿病患者并发症及其预后。随后，2020年ADA糖尿病诊疗标准更新为：确诊为ASCVD或合并ASCVD危险因素（年龄≥50岁，且冠脉或下肢动脉狭窄＞50%或左心室肥厚）的T2DM患者，不必考虑基线糖化血红蛋白（HbA1c）水平或个体化的HbA1c控制目标，即可选择具有心血管获益证据的GLP-1RA和SGLT2抑制剂，以降低心血管风险13。2020年美国临床内分泌医师协会（AACE）/美国内分泌学院（ACE）发布的指南也作出了同样的推荐14。

值得注意的是，ADA不再坚持仅在二甲双胍治疗血糖控制不达标的T2DM合并心血管风险极高危或高危患者中启动应用有心血管保护作用的降糖药物，而是建议这些降糖药物可以在任何HbA1c水平使用。这个建议的改变的主要依据之一是REWIND研究人群的基线HbA1c水平为7.2%，并且对REWIND和其他CVOT研究的数据分析结果提示，GLP-1RA的心血管保护作用独立于研究对象的基线HbA1c水平。

Q3

在指南的变迁中，心血管分级预防的理念是否也发生了变化呢？如何才能落实分级预防理念？

洪天配教授：答案是肯定的。糖尿病的治疗目的是降低死亡率和改善生活质量，要降低糖尿病的死亡率和致残率，首先应解决心血管疾病的预防15。分级预防是主要的预防措施，包括二级预防和一级预防15。

二级预防是防止已发生的临床心血管疾病的事件再发、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量。一级预防则是预防糖尿病患者发生心血管疾病。在指南的变迁中，我们看到了分级预防理念的变化。例如，刚才说到的ADA指南，2019年仅建议确诊为ASCVD的T2DM患者使用具有心血管获益证据的GLP-1RA和SGLT2抑制剂11，即强调了这些药物的心血管疾病的二级预防，而2020年的指南则建议确诊为ASCVD或合并ASCVD危险因素的T2DM患者使用具有心血管获益证据的上述两种降糖药物13，即强调了这些药物对心血管疾病的一级预防和二级预防。

在临床实践中，不仅存在合并心血管疾病的T2DM患者，还包括大量合并心血管高风险因素的T2DM患者。对于T2DM患者，从心血管高风险到已确诊合并心血管疾病的管理都非常重要。因此，心血管疾病预防的战线必须前移，兼顾一级预防和二级预防。

T2DM患者进行心血管疾病的一级预防和二级预防时，一方面，要倡导终生进行的健康生活方式（如改善饮食习惯和运动），维持血糖、血压、血脂和体重的良好控制，进行适当的抗血小板治疗15；另一方面，选择具有明确心血管获益证据的降糖药物，这样才能做好“防守反击”。

Q4

顺应指南和糖尿病治疗理念的变化，您对内分泌科医生在临床实践中落实心血管疾病分级预防有哪些具体建议？

洪天配教授：在面对心血管疾病的一级预防和二级预防时，阿司匹林以及他汀类药物的应用应该是内分泌科医生较为熟悉的治疗方式。然而，及时启动具有心血管获益证据的降糖药物进行心血管疾病的一级预防和二级预防，这还需要深入的学习和体会才能跨越理念的“鸿沟”。

具体到降糖药物的选择上，应该是心血管分级预防的重点和难点。刚才已经说到，REWIND研究证实，T2DM患者无论是否合并确诊的心血管疾病都可以从度拉糖肽的治疗中获益，以显著降低其心血管事件的发生风险，进而兼顾了T2DM患者心血管疾病的一级预防和二级预防，这在糖尿病管理的临床实践中，可使更广泛的T2DM患者获益。因此，每周注射一次的GLP-1RA度拉糖肽将是T2DM患者降低心血管事件风险、进行心血管分级预防的理想降糖药物。

小结

单纯强化降糖可降低糖尿病微血管病变的发生风险，对大血管病变的发生风险无显著影响。REWIND研究等CVOT研究证据的发布推动了糖尿病管理指南的更新，糖尿病管理策略已从单纯“控制血糖”为中心转向以“改善心血管事件和死亡结局”为目标兼顾控制血糖。内分泌科医师应建立起使用具有心血管获益证据的降糖药物进行心血管疾病一级预防和二级预防的理念。REWIND研究证实，T2DM患者无论是否合并确诊的心血管疾病都可以从度拉糖肽的治疗中获益，以显著降低其心血管事件发生风险，进而兼顾了T2DM患者心血管疾病的一级预防和二级预防，故度拉糖肽是T2DM患者的理想降糖药物。

洪天配教授

北京大学第三医院内分泌科主任、教授、博导。1991年毕业于北京大学医学部，获医学博士学位。曾在丹麦Steno糖尿病中心从事客座研究两年。

担任北京医学会糖尿病学分会现任主任委员、北京医学会内分泌学分会前任（第七届）主任委员、中华医学会内分泌学分会副主任委员兼糖尿病学组组长、中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长等。

担任中华内分泌代谢杂志副总编及中国糖尿病杂志、中国医学前沿杂志、DiabetesCare中文版、JCEM中文版等期刊的副主编，担任ChronicDisTranslMed、中华糖尿病杂志、中华医学杂志、中国实用内科杂志等期刊的编委，担任BMJ、DiabetesCare、Diabetologia、DiabetesObesMetab、JCEM等多个SCI期刊的审稿专家。

牵头制订中华人民共和国卫生行业标准《糖尿病筛查和诊断》。主要研究方向是糖尿病基础与临床研究、干细胞分化研究、内分泌与生殖健康研究。先后负责过国家级和省部级科研课题20余项，包括国家自然科学基金8项（面上项目6项、重点项目1项、重大研究计划1项）、国家重点研发项目（牵头人）1项、国家973计划课题2项等。在国内外核心期刊上发表论文300余篇，其中在JAMA、Diabetologia等著名期刊发表SCI论文60余篇。

▼参考文献

1.JiL,etal.AmJMed.2013;126(10):925.e11-22.

2.贾伟平等.中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.

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4.TunerR,etal.Lancet,1998,352(9131):854-65.

5.GroupTD.NewEnglandJournalofMedicine,1993,329(14):977-986.

6.纪立农.中国糖尿病杂志,2017,025(011):961-969.

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8.GersteinHC,etal.NEnglJMed,2008,358:2545-2559.

9.中国医师协会心血管内科医师分会.中华高血压杂志.2010,18(12):1177-1183.

10.PeterGaede,etal.NEnglJMed,2003,348(5):383-93.

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14.AlanJGarber,etal.EndocrPract,2020,26(1):107-139.

15.中华医学会内分泌学分会.中国循环杂志,2016,11(31):72-76.

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声明：按照中国获批的产品使用说明书，度易达适用于单药、与二甲双胍和/或磺脲类药物联合治疗成年2型糖尿病患者。REWIND研究更新入中国说明书临床研究部分为度易达帮助2型糖尿病患者长期心血管获益提供了依据。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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