夜班总被患者叫醒补止痛药？4 张表教你掌握围手术期镇痛

发布时间：2020-07-07 23:20:06来源：临床用药

手术后患者出现疼痛的原因是机体受到手术刺激（组织损伤）所致炎症或直接的神经损伤。有效的术后疼痛治疗，可减轻患者痛苦，也有利于康复。

目前推荐多模式镇痛（MultimodalAnalgesis,MMA）方案，即联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，分别作用于疼痛传导通路上的不同节点和不同受体，以减少对单一药物和单一机制的依赖，最小化药物的副作用，同时达到最大化的镇痛效果。

2017年中华医学会麻醉学分会发布了成人手术后疼痛管理专家共识[1]，其中推荐了不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案（见表1），我们发现其中不少工作以往被忽视，但实际可由外科医生积极参与完成。

表格1不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案

术前预防性镇痛

2016年的一项meta分析表明禁食前口服200～400mg塞来昔布一次，有增强术后镇痛作用和节约吗啡的作用[2]，RCT试验表明手术前30～45min静注帕瑞昔布40mg有同样的作用[3-4]。2017年中国成人手术后疼痛管理专家共识也推荐术前应用选择性COX-2抑制剂塞来昔布或帕瑞昔布。

术中镇痛及预防措施

1

外周神经阻滞

通常由麻醉医生在超声引导下完成。不过，在胸科轮转时，也见过教授在胸腔镜直视下对患者行胸椎旁神经阻滞。

2

局麻药切口浸润

可明显减少术后镇痛药物的使用，这个得依赖于外科医生在手术台上完成。可使用0.5%～0.75%罗哌卡因（最大量3mg/kg）或上述浓度的布比卡因（最大量1.5mg/kg），尤其适用于小切口和腹腔镜Trocar穿刺孔[5]。

3

手术体位

及固定患者时，满足手术要求的前提下，尽量符合人体生理结构，减少压迫。

4

手术操作

化手术操作，尽量减少不必要的组织牵拉及损伤。

5

腹腔冲洗

冲洗后应及时吸走腹腔内的冲洗液和血液，以免其聚在上腹部，刺激膈肌和膈神经所致术后肩背部疼痛。

6

气腹

腹腔镜手术结束之后尽可能排尽腹腔内的二氧化碳气体，避免腹部胀痛。

7

引流管

腹腔引流管置于合适位置后，尽快固定，避免移位引起术后刺激性疼痛。

8

术后镇痛药物的合理使用

镇痛泵是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛。麻醉医生会根据患者及手术情况配好镇痛药物，加入到患者自控式镇痛泵（patientcontrolledanalgesia，PCA），其作用时间通常为1～2天。

常采用的是一次性电子静脉泵（PCIA），配置药物总量100～150ml左右，速度一般设定为2ml/小时，患者可每15min按压镇痛泵额外泵入1ml，通常在术后2天拔泵。

但是，疼痛在术后24至72小时内最为严重，个别患者可能持续数日或数周。完全使用镇痛泵不能满足某些患者的术后镇痛要求，此时就需要外科医生根据表1以及对患者进行疼痛评估后补充应用镇痛药物。

9

阿片类药物

表格2常用的中枢镇痛药

备注：

复方口服镇痛药起效常较单一药物为快，作用强度增加（相加或协同作用），国内常用的镇痛制剂为氨酚羟考酮（每片含对乙酰氨基酚375mg+羟考酮5mg）和氨酚曲马多（每片含对乙酰氨基酚375mg+曲马多50mg）。

10

NSAIDs类药物

此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用，主要作用机制是抑制环氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。有报告称，具有两种机制的非选择性NSAIDs药物有互补的药理作用。

该类药物的口服剂型一般均可用于可口服患者的术后轻、中度疼痛的镇痛，或在术前、手术结束后作为多模式镇痛的组成部分，尤其适用于停用PCA后，大手术残留痛的镇痛。

表格3常用口服NSAIDs类药物

表格4常用注射NSAIDs类药物

备注：

NSAIDs类药物均有「封顶」效应，故不应超量给药；

缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量再给维持量；

NSAIDs药物的血浆蛋白结合率高，故不能同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用。

11

对乙酰氨基酚

单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。

常用剂量为每6h口服6mg/kg～10mg/kg，最大剂量不超过3000mg/日，联合给药或复方制剂日剂量不超过1500mg，否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。

12

其他疗法

催眠、暗示、音乐、松弛和精神疗法等均可用于术后镇痛。这些方法通常无害，但因作用方式和强度不一，还不能形成统一模式，但可酌情鼓励患者应用。

处理阿片类药物副作用

术后镇痛药物副作用的处理更是得依赖于外科医生处理。其总的原则：

①停药或减少药物用量；

②治疗副作用；

③改用其他类药物；

④改变给药途径。

常见的副作用处理如下：

1

恶心呕吐

请忘掉传统的胃复安吧，5-HT3受体拮抗剂才是正确的选项。

给予小剂量5-HT3受体抑制剂治疗，昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg和托烷司琼0.5mg。

也可给予地塞米松2～4mg，氟哌利多0.625mg或异丙嗪6.25～12.5mg。

2

呼吸抑制

阿片类药物可导致呼吸变慢。当患者出现呼吸频率≤8次/min、呼吸空气时SpO2<90%或出现浅呼吸，应视为呼吸抑制，立即给予治疗。

治疗方法包括立即停止给予阿片类药物，吸氧，强疼痛刺激，必要时建立人工气道或机械通气，静脉注射纳洛酮（根据呼吸抑制的程度，每次0.1mg～0.2mg，直至呼吸频率>8次/min或呼吸空气时SpO2>90%，维持用量5μg/(kg·h)～10μg/(kg·h)。

3

便秘

可使用接触性泻药(如番泻叶制剂，睡前2片)单用或加用大便软化剂(如口服多库酯钠、一次100mg、一日2次)；或每日给予渗透性轻泻药(如乳果糖30ml，或聚乙二醇17g)。

临床医生应鼓励所有患者增加液体摄入、活动和膳食纤维摄入，除非患者处于严重虚弱状态且经口摄入液体受限，或疑似有肠梗阻。

4

瘙痒

第二代抗组胺药氯雷他定作用时间长，镇静作用轻，推荐使用，剂量10mg/日。

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编辑|十一

投稿|drugs@dxy.cn

题图|站酷海洛

参考文献（上下滑动查看）

[1]中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛管理专家共识（2017）[EB/OL][2020-05-30].https://www.csahq.cn/guide/detail_388.html.

[2]KhanJS,MargaridoC,DevereauxPJ,etal.Preoperativecelecoxibinnoncardiacsurgery:Asystematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.[J].Europeanjournalofanaesthesiology,2016,33(3):204–214.

[3]RiestG,PetersJ,WeissM,etal.Preventiveeffectsofperioperativeparecoxibonpost-discectomypain[J].BritishJournalofAnaesthesia,2008,100(2):256–262.

[4]ShuyingL,XiaoW,PengL,etal.Preoperativeintravenousparecoxibreduceslengthofstayonambulatorylaparoscopiccholecystectomy[J].InternationalJournalofSurgery,2014,12(5):464–468.

[5]中华医学会麻醉学分会.成人日间手术后镇痛专家共识(2017)[EB/OL][2020-05-30].https://www.csahq.cn/guide/detail_396.html.

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