缺血性卒中急性期，这样处理最妥当
发布时间：2020-07-10 21:20:33来源：医脉通神经科
缺血性卒中（IS）是最常见的脑血管病类型｡急性IS的处理应强调早期诊断､早期治疗､早期康复和早期预防复发｡《神经内科常见病临床思路精解》对缺血性卒中急性期的常规治疗进行了介绍。
静脉溶栓治疗
缺血性卒中急性期静脉溶栓治疗的相关要点见表1-1-9、表1-1-10。
rt-PA静脉溶栓后的颅内出血转换或脑梗死症状恶化的干预包括：
➤溶栓后24小时内症状加重，应首先通过影像学检查确定有无症状性脑出血（sICH）。
➤影像学检查发现的无症状性或出血性梗死，无须特殊干预，应遵循指南在溶栓后24小时常规启动并维持抗血小板治疗；对于sICH或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿。
➤对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预。
抗血小板治疗
中国急性脑卒中试验（CAST研究）和国际脑卒中试验在大样本人群中研究脑卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林可以降低随访期末的病死率和残疾率，轻度增加症状性颅内出血的风险，进一步的联合分析显示阿司匹林的最重要的作用是可以降低再发卒中的风险。
氯吡格雷或双嘧达莫在急性卒中治疗中的应用仅有有限的经验。当以75mg/d的剂量开始氯吡格雷治疗时，需要约5天才能达到抑制血小板聚集的最大效应。而300～600mg的单次大剂量氯吡格雷能迅速抑制血小板聚集。在给予合适剂量的氯吡格雷后继以75mg/d维持已被用于急性心肌缺血患者的治疗。但是氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有效性尚不确定，尚需要更多研究。
轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林可能减少血管事件。目前普遍认为阿司匹林在急性缺血性脑卒中溶栓治疗24小时后可以使用，但是并不推荐在24小时内使用，同时也不能作为溶栓治疗的替代治疗方法。
对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d。急性期后可改为预防剂量50～150mg/d。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后在进行影像学检查，无明确出血表现后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物。
实际操作中，非溶栓患者一般尽早给予阿司匹林300mg（1次/日，口服）；持续2周后，改为阿司匹林100mg（1次/日，口服）或氯吡格雷75mg（1次/日，口服）。
对于缺血性卒中或TIA患者，阿司匹林联合氯吡格雷治疗方面，氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究（CHANCE研究，是一项大型、多中心、随机、双盲临床试验）提供了强有力的循证医学证据。研究结果显示轻型卒中或TIA患者在发病后24小时内给予阿司匹林联合应用氯吡格雷（起始剂量为300mg，随后75mg/d）治疗21天，之后单独应用氯吡格雷（75mg/d）直到第90天，比单独使用阿司匹林更能降低90天内缺血性卒中复发的风险，且并没有增加出血风险。
静脉应用的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂正在被考虑用于急性缺血性卒中的治疗，因为它可增高血管再通率，改善微循环。这类药物包括阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽。虽然临床研究发现阿昔单抗治疗急性缺血性卒中会增高出血风险，但是替罗非班并不会增高出血性转化或脑实质出血发生率，而且能降低5个月时的病死率。研究显示：替罗非班的药理学机制不同于阿昔单抗和依替巴肽，它的半衰期为4～8小时，停药2小时后血小板功能即可恢复正常，在出血并发症方面的安全性相对较好。
他汀类药物治疗
1.胆固醇水平升高的缺血性卒中/TIA患者，应该进行生活方式的干预、饮食控制及药物治疗，建议使用他汀类药物。
2.长期使用他汀类药物可以降低缺血性卒中/TIA的复发风险。
3.对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA，如果LDL-C水平≥2.6mmol/L，无论是否存在其他并发动脉粥样硬化性心血管病的证据，建议使用他汀治疗以减少卒中复发风险，将LDL-C降至2.6mmol/L以下。为达到最佳疗效，合适的靶目标值为LDL-C下降≥50%或LDL-C水平＜1.8mmol/L。
4.对动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA，且LDL-C＜100mg/dl的患者，无其他临床动脉粥样硬化性心血管病证据，高强度他汀治疗以降低卒中和心血管事件的危险。
5.服用他汀类药物达到最大治疗剂量LDL-C仍无法达标的患者，或不能耐受和（或）服用他汀类药物有禁忌时，可以考虑联合或换用胆固醇吸收抑制剂或其他类降脂药物。
6.长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。他汀类药物用于卒中一级预防人群中不增加脑出血的风险，针对卒中二级预防人群中有脑出血病史及脑出血高风险人群应权衡风险和获益以使合理使用。
7.长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗期间，应结合患者的临床表现，监测可能的不良反应；多种药物联合使用时，应注意药物配伍的安全性；如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察。（参考：肝酶超过3倍正常上限，肌酶超过5倍正常上限，停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大，并加强监测。
本文内容节选自《神经内科常见病临床思路精解》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
