溶栓禁忌证太多记不住？一招轻松掌握

发布时间：2020-07-13 22:20:22来源：临床用药

静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中证据最为充分的方法，而且治疗时间越短，患者获益越大。在第一时间判断患者是否适合溶栓治疗，对患者的预后尤为重要。如何快速有效记忆急性期静脉溶栓的适应证及禁忌证，是我们必须直面的课题。

今天笔者将自己平时记忆的一些经验介绍给大家，希望掌握这一招后，也能轻松掌握静脉溶栓治疗！

静脉溶栓适应证3大要点

静脉溶栓适应证相对简单，抓住「时间、人群、症状」3点即可。由于时间越长闭塞血管再通机会越低，出血风险越大，因此时间越长要求越多。

另外由于静脉溶栓治疗有一定风险，特别是出血。因此，需向患者或家属交代病情，并签署知情同意书。具体如下[1,2]。

01

症状出现<3h

年龄≥18岁；

有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状。

02

症状持续3-4.5h

年龄≥18岁；

有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状。

03

6h内尿激酶静脉溶栓的适应证

年龄18-80岁；

有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；意识清楚或嗜睡；脑CT无明显早期脑梗死低密度改变。

静脉溶栓禁忌证6大类

静脉溶栓治疗禁忌证相对复杂，根据指南有17点之多，且毫无规律可寻。下面我们通过溶栓最常见的和最严重的并发症「出血」出发，找出相应规律。

我们将其分为6大类，即出血、有出血倾向、手术或外伤、梗死、血压/血糖、其他，这样既可轻松掌握禁忌证。具体如下。

01

出血

颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）；

既往有颅内出血史；

活动性内脏出血；

近3周内有胃肠或泌尿系统出血；

02

已知有出血倾向

急性出血倾向，包括：血小板数＜100×10^9/L或其他情况；

已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s；

24h内接受过低分子肝素治疗；

48小时内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等)；

巨大颅内动脉瘤；

主动脉弓夹层；

03

手术或外伤

近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；

近2周内有大型外科手术；

近期（3月）有颅内或椎管内手术；

近3月有严重头颅外伤史；

04

梗死

近3月有卒中病史；

CT或MRI示大面积脑梗死(梗死面积>1/3大脑中动脉供血区)；

05

血压、血糖

收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg；

血糖<2.8mmol/L或＞22.22mmol/L；

06

其他疾病

颅内肿瘤

静脉溶栓相对禁忌证

该点亦可借鉴禁忌证的思路来记忆，具体如下。

01

症状出现<3h

1.出血：少量脑内微出血（1-10个）

2.出血倾向：

未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm）；

颅外段颈部动脉夹层

痴呆；

3.手术、外伤：近2周内严重外伤（未伤及头）；

4.梗死：

轻型卒中或症状快速改善的卒中；

惊厥发作后出现的神经功能损害（与此次卒中相关）；

类卒中；

近3月内有心肌梗死；

5.其他：

既往疾病遗留较重神经功能残疾；

使用违禁药物；

孕产妇；

02

症状持续3-4.5h

在症状出现<3h相对禁忌证基础上另行补充

1.出血倾向：使用抗凝药药物，INR≤1.7，PT≤15s

2.梗死：严重卒中(NIHSS评分>25分)；

通过以上方法，希望临床医生能迅速掌握静脉溶栓要点，在最短时间内判断患者是否适合溶栓，使其最大程度获益。

▎提问：

静脉溶栓和机械溶栓的治疗原则？机械溶栓的注意事项？

临床上有哪些支架取栓装置？

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编辑|江十一、小舒克

投稿|drugs@dxy.cn

题图|站酷海洛

参考文献：

1.中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.

2.尹顺雄.急性缺血性卒中血管再通治疗临床决策探讨[J].中华医学信息导报.2017,32(22):22.

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