JAMA子刊：失眠障碍的一线治疗之争 | 研究速递

发布时间：2020-07-14 23:20:08来源：医脉通精神科

医脉通导读

本项随机对照研究中，第一阶段行为治疗与唑吡坦治疗失眠的有效率及治愈率相当，且疗效均较温和；针对未达到治愈标准的患者进行第二阶段治疗（如认知治疗、曲唑酮）后，有效率及治愈率均显著提升，详见下文。

全部四种序贯治疗中，最佳治疗顺序为首先采用行为治疗，若未达到治愈则换用认知治疗或唑吡坦。上述发现与多家专业机构发布的实践指南一致，即认知行为治疗（CBT）应作为失眠管理的一线治疗。

存在精神科共病的失眠患者治疗转归相对较差；相比于更换治疗类型，先后接受两种同类型治疗（如两种心理治疗或两种药物治疗）的共病患者转归稍优。对于存在精神科共病的失眠患者而言，失眠的序贯治疗应将针对心理/心境问题的治疗组分整合在内。

失眠对个人及社会均造成了沉重负担。失眠的常用治疗手段包括药物治疗（如苯二氮䓬受体激动剂及具有镇静效应的抗抑郁药）、心理治疗（如认知行为治疗[CBT]）、补充替代治疗（如针灸）等。一般而言：

▲药物治疗起效快，应用广泛，但存在副作用（如日间镇静）方面的顾虑，有耐受或依赖风险，且长期使用时持续获益的证据有限。

▲CBT不良反应很少，很多患者倾向于接受此治疗，但花费时间更多，起效较慢，且很多患者没有机会接受到规范的CBT治疗。

尽管证据显示，药物及心理治疗均可有效改善失眠症状，但从有效率及治愈率的角度出发，哪种治疗手段应作为一线治疗，初始治疗效果不佳后下一步应如何操作，现有信息仍很有限。

研究简介

在这一背景下，加拿大拉瓦尔大学CharlesM.Morin博士及其合作者开展了一项随机单盲对照研究，旨在评估四种涉及药物及心理组分的失眠序贯治疗的相对疗效，并分析精神科共病对失眠治疗转归的潜在影响。本项研究7月8日在线发表于JAMAPsychiatry（最新影响因子17.471）。

该研究于加拿大和美国的两个研究中心开展，入组时间为2012年8月至2017年7月。入组标准包括年龄≥21岁，持续（如＞1个月）存在入睡或维持睡眠困难，睡眠日记监测确认每周有至少3晚入睡潜伏期或入睡后觉醒时间≥30分钟，失眠严重指数量表（ISI）总分＞10，ISI「干扰」或「痛苦」条目得分≥2。排除标准包括罹患未治疗的精神障碍（如抑郁症），终生罹患任何精神病性障碍或双相障碍、存在突出的自杀风险等。

图1患者流程图（MorinCM,etal.2020）

研究第一阶段，211名符合入组标准的受试者以1:1的比例随机进入行为治疗组（BT,n=104）或唑吡坦组（n=107），治疗6周；达到治愈标准的患者接受维持治疗及为期12个月的随访，未达到治愈者进入第二阶段治疗。其中，BT组受试者以1:1的比例随机分入唑吡坦组或认知治疗（CT）组，唑吡坦组以1:1的比例随机分入BP组或曲唑酮组，治疗6周。

第一阶段的心理治疗为BT，包括睡眠限制及刺激控制；作者指出，BT保留了全套CBT的核心行为组分，且相比于后者更简洁易行。第二阶段的心理治疗为CT，以可能恶化失眠恶性循环的认知为靶点，如针对睡眠需求的误解、感知到的后果及针对睡眠缺乏的担忧。作者指出，之所以将CT作为第二阶段治疗，是因为CT相比于BT更耗时，需要更多培训，且可能并非对所有患者都很关键。

第一阶段的药物治疗为唑吡坦每晚舌下给药，以5mg起始，男性患者可视具体情况加量至10mg（根据FDA的建议，女性受试者的最高剂量限制在5mg）。第二阶段的药物治疗为曲唑酮50-150mg，就寝前30分钟给药。

研究主要转归为基于ISI总分的有效及治愈率，有效定义为较基线减分≥8，治愈定义为ISI总分＜8。评估时间点包括基线、第一阶段治疗结束（6周）、第二阶段治疗结束（12周）、3个月、6个月、12个月。具体研究设计及统计学方法详见原文。

研究结果

211名受试者中，女性132人，平均[SD]年龄45.6[14.9]岁，失眠平均病程13.2年，35%共病精神障碍（如焦虑和抑郁），68%共病至少一种躯体疾病（如高血压）。43名受试者未完成第一阶段治疗，30名（27.8%）患者未完成第二阶段治疗。少数未完成第一阶段治疗的患者也进入了第二阶段治疗。

有效率

第一阶段，BT与唑吡坦的加权有效率无显著差异（45.5%vs.49.7%;OR,1.18;95%CI,0.60-2.33）。

第二阶段，四种序贯治疗中有两种带来了有效率的显著提升，分别为BT→唑吡坦（40.6%→62.7%;OR,2.46;95%CI,1.14-5.30）和BT→CT（50.1%→68.2%;OR,2.09;95%CI,1.01-4.35）。唑吡坦组的两种序贯治疗，包括唑吡坦→BP（52.9%→47.9%;P=.59）及唑吡坦→曲唑酮（46.4%→55.7%;P=.44），均未带来有效率的显著提升。

四种序贯治疗累积有效率的差异未达到统计学意义，但总体而言，以BT起始的两组治疗（62.7%，68.2%）的有效率高于以唑吡坦起始的两组治疗（47.9%，55.7%）。最大的差异见于BT→CT与唑吡坦→BP之间。

治愈率

第一阶段，BT与唑吡坦的加权治愈率无显著差异（38.03%vs.30.3%;OR,1.41;95%CI,0.75-2.65）。

第二阶段，四种序贯治疗中有两种带来了治愈率的显著提升，分别为BT→唑吡坦（38.1%→55.9%;OR,2.06;95%CI,1.04-4.11）和唑吡坦→曲唑酮（31.4%→49.4%;OR,2.13;95%CI,0.91-5.00）。另外两种序贯治疗，即BT→CT（38.0%→45.2%;P=.33）和唑吡坦→BP（29.2%→36.2%;P=.41），未能带来治愈率的显著提升。

四种序贯治疗的累积治愈率无显著差异。

图2第一阶段和第二阶段结束时的有效率及治愈率；a,P<.05（MorinCM,etal.2020）

长期随访中，四种序贯治疗的疗效得以较好地维持。

图3四种序贯治疗在不同时间点的有效率及治愈率（MorinCM,etal.2020）

精神科共病对失眠转归的影响

第一阶段结束时，无共病的失眠患者有效率高于共病患者，但差异未达到统计学意义（53.9%vs.36.4%;OR,2.04;95%CI,0.96-4.35）；这一趋势同时见于使用BT及唑吡坦治疗的患者。第二阶段结束时，无共病患者的有效率显著高于共病患者，差异有统计学意义（74.2%vs.53.6%;OR,2.48;95%CI,1.01-6.22）。

进一步分析显示，对于存在精神科共病的患者而言，相比于更换治疗类型（BT→唑吡坦，唑吡坦→BP）的患者，前后使用同类治疗（BT→CT，唑吡坦→曲唑酮）的患者有效率更高。

治愈率方面，第一阶段结束时，无共病患者的治愈率显著高于共病患者，其中BT组未达到统计学意义，唑吡坦组达到统计学意义（39.01%vs.14.5%;OR,3.77;95%CI,1.21-11.69）。第二阶段结束时，有无共病的患者治愈率相当（47.1%vs.45.6%;P=.89）。与有效率类似，前后使用同类治疗的患者治愈率更高，但未达到统计学意义。

睡眠日记方面的次要转归略。

结论

本项研究显示，第一阶段的BT及唑吡坦疗效相当，且疗效均较温和；未治愈患者进入第二阶段治疗后，有效率及治愈率均有显著提升。全部四种序贯治疗中，最佳治疗顺序为BT起始，若未达到治愈则换用CT或唑吡坦。上述发现与多家专业机构发布的实践指南一致，即CBT应作为失眠管理的一线治疗手段。

ThesefindingsareconsistentwithpracticeguidelinesofseveralprofessionalorganizationsthatCBTshouldbethefirst-linetreatmentforthemanagementofinsomnia.

存在精神科共病与初始治疗转归相对较差显著相关，而前后接受两种同类治疗的共病患者转归稍优。此外，第二阶段使用CT或曲唑酮治疗的患者有效率及治愈率更高。与BT及唑吡坦不同，CT或曲唑酮的作用谱更广，包括针对心理/情绪症状的疗效。尽管研究中使用的曲唑酮剂量（50-150mg）或许不足以直接影响心境，但对于存在精神科共病的失眠患者而言，失眠序贯治疗应将针对心理/心境问题的治疗组分整合在内。

文献索引：MorinCM,EdingerJD,Beaulieu-BonneauS,etal.EffectivenessofSequentialPsychologicalandMedicationTherapiesforInsomniaDisorder:ARandomizedClinicalTrial.JAMAPsychiatry.PublishedonlineJuly08,2020.doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.1767

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