处方争议：选择性 COX-2 酶抑制剂与 PPIs 联用，算药物滥用吗？

发布时间：2020-08-06 22:20:09来源：临床用药

近日，某医院的一条处方引起争议：

争议焦点：

无指征使用艾司奥美拉唑镁肠溶片。

塞来昔布为选择性COX-2抑制剂，患者因外伤予其止痛；但该患者为无基础疾病青年患者，无相关胃肠道溃疡史，故予艾司奥美拉唑镁肠溶片预防胃粘膜损伤不合理。

医生申诉：

塞来昔布在我院不良反应大，塞来昔布联用质子泵抑制剂（PPIs）其较普遍，应予预防用药。

双方的出发点都是基于「合理用药」，谁对谁错？

塞来昔布胃肠道不良反应大不大？

要弄清这个问题，首先要了解NASIDs。

NASIDs在具有良好的抗炎、镇痛效果，在临床应用广泛，按作用机制可分为选择性COX-2酶抑制剂、非选择性COX酶抑制剂。

上述案例中的「塞来昔布」则是选择性COX-2酶抑制剂的代表药物。

临床常用的NSAIDs

NSAIDs主要通过抑制环氧化酶来减少炎性介质前列腺素的生成。

而前列腺素具有抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、调节肾血流、增加肾小球滤过率、抑制血小板聚集及促进钠排泄、降低血压等作用。

故使用NSAIDs会产生胃肠道副反应（胃肠粘膜糜烂、溃疡、出血、穿孔或胃肠梗阻等），引起肾脏损害，甚至引发血液系统、中枢神经系统、皮肤和肝脏等处的副作用，其中胃肠道最为常见。

值得注意的是，选择性COX-2酶抑制剂、非选择性COX酶抑制剂在胃肠道的安全性并不相同：

1.NSAIDs引起胃肠道功能紊乱的主要原因主要是COX-1的阻断，而新型的选择性COX-2抑制剂胃肠道毒性较小。

2.有文献表明：与非选择性COX抑制剂联合PPIs相比，选择性COX-2抑制剂「塞来昔布」显著降低患者全胃肠道不良反应发生风险。

（塞来昔布20mgbidVS双氯芬酸钠75mgbid+奥美拉唑肠溶胶囊20mgqd）

3.《非甾体类抗炎药对中国骨关节炎患者疗效及胃肠道不良反应的Meta分析》中指出胃肠道不良反应方面，根据SUCRA预测各药物安全性的排序：

依托考昔（74.3%）＞塞来昔布（72.1%）＞美洛昔康（70.1%）＞奈普生（41.7%）＞双氯芬酸（24.2%）＞布洛芬（17.5％）。

其中，「依托考昔」和「赛来昔布」均为选择性COX-2抑制剂。

4.与同时服用塞来昔布、阿司匹林相比，单独服用塞来昔布400mgbid患者9个月时复杂性和症状性溃疡的发生率（Kaplan-Meier比率%）更低。

5.Lories等通过区域数据库，对60万例应用传统NSAIDs类药物和依托考昔患者胃肠道不良反应进行观察。发现应用依托考昔患者，其不良反应发生率较传统NSAIDs类药物降低50%以上。

通过上述比较发现，在胃肠道安全性方面，COX-2抑制剂与传统NSAIDs相比有一定的优越性。

需不需要预防性使用PPIs？

部分PPIs临床应用管理规范中对NSAIDs引起消化道毒性作用的危险程度作了分级：

高危：1）合并有消化道溃疡，特别是近期；2）>2项危险因素。

中危：（1-2项危险因素）：1）年龄>65；2）高剂量NSAIDs治疗；3）无并发消化性溃疡史；4）目前服用阿司匹林、皮质激素或抗凝药。

低危：无相关危险因素。

且同时建议：对于中等风险的患者可以单用COX-2选择性抑制剂或使用非传统非选择性抑制剂和用米索前列醇/PPIs。

回顾案例可见：

患者年纪较小，且无相关胃肠道溃疡史、无恶心、呕吐临床表现，属于低危范围。故按指南来看，单用COX-2抑制剂即可。

不过，由于临床个体之间存在差异，必须结合患者的临床表现（耐受性等因素）综合考虑，必要时可以预防性应用PPIs，从而避免盲目的联合用药。

|推荐阅读：

质子泵抑制剂（PPIs）：不是想用就用

↓↓↓点击「阅读原文」查看~

编辑|小舒克

作者|执着江西省赣州市龙南中医院

投稿|drugs@dxy.cn

题图|站酷海洛

参考文献

[1]《药理学》人民卫生出版社第九版

[2]FUJY,etal.JBiolChem.1990；265（28):16737-40

[3]孙倩雯,郭增军.非甾体抗炎药物致患者不良反应的临床分析[J].医药前沿,2019,9(24):111-112.

[4]齐强.NSAID胃肠道安全性新发现——从CONDOR研究看塞来昔布全胃肠道安全性[J].国际骨科学杂志,2011,32(3):155-157.DOI:10.3969/j.issn.1673-7083.2011.03.006.

[5]何方舟,张伟滨.非甾体类抗炎药对中国骨关节炎患者疗效及胃肠道不良反应的Meta分析[J].中华关节外科杂志（电子版）,2018,12(1):69-76.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-134X.2018.01.013.

[6]赣州市医疗机构质子泵抑制剂临床应用管理规范

[7]塞来昔布说明书

[8]LORIESRJ.Etoricoxibandthetreatmentofankylosingspondylitis[J].ExpertOpinDrugMetabToxicol,2012,8(12):1599-1608.

（▲▼上下滑动查看全部内容）

▼▼▼点击「阅读原文」查看「质子泵抑制剂」用药经验