孕期维生素D水平与不良妊娠结局相关性研究进展

发布时间：2020-08-21 15:21:23来源：泰怡康成

随着对维生素D受体（ｖｉｔａｍｉｎＤｒｅｃｅｐｔｏｒ，VDR）的认识，维生素Ｄ的非经典作用越来越受到学者们的广泛关注。越来越多的研究［１－２］表明，孕期血清维生素Ｄ的水平与包括早产、过期产、子痫前期及妊娠期糖尿病等在内的一系列不良妊娠结局密切相关。但如何定义维生素Ｄ缺乏学术界尚存争议，大多数学者认为维生素Ｄ缺乏即血清２５（ＯＨ）Ｄ＜２０ｎｇ／ｍＬ（５０ｎｍｏｌ／Ｌ）；２５（ＯＨ）Ｄ＜３０ｎｇ／ｍＬ（７５ｎｍｏｌ／Ｌ）为不足。近年来，孕妇血清维生素D水平缺乏的流行现状及临床意义已成为研究的热点之一。本文就孕期维生素Ｄ水平缺乏的流行现状、孕妇维生素D水平与孕期长短、妊娠期糖尿病、子痫前期等不良妊娠结局的相关性进行阐述，为临床维生素Ｄ的预防性应用提供依据。

１、孕期维生素Ｄ缺乏的流行现状

孕期维生素D水平不足或缺乏在世界范围内普遍流行。据估计，５％～８４％的孕妇维生素D不足或缺乏，５％～２９％的美国孕妇血清维生素Ｄ水平低下［３］，在加拿大的一项调查中，８０％的孕妇血清２５（ＯＨ）Ｄ水平不足［４］。Ｓｈａｎｄ等［５］的一项前瞻性队列研究对２２１名早孕期的妇女进行血清２５（ＯＨ）Ｄ水平的检查，７５％的孕妇维生素Ｄ不足，５３％的孕妇维生素Ｄ缺乏；该研究还显示，亚洲妇女血清维生素Ｄ水平明显低于白种人；另外首次妊娠妇女的血清维生素Ｄ水平明显高于多次（＞２次）妊娠的孕妇。来自于澳大利亚学者Ｆｒａｎｃｉｓｃｏ等［６］评估了５１０９名早孕期妇女的血清２５（ＯＨ）Ｄ水平，其中位数为５６．４ｎｍｏｌ／Ｌ，并随吸烟、体重、抽样季节、出生地及社会经济水平明显变化。目前，我国维生素Ｄ缺乏的现状也十分严重，Ｓｏｎｇ等［７］对１２５名妊娠妇女调查显示，维生素Ｄ缺乏者为９６．８％，其中约一半人维生素Ｄ严重缺乏（２５（ＯＨ）Ｄ＜２５ｎｍｏｌ／Ｌ）。孕期血清维生素Ｄ的现状不容乐观，而孕期维生素Ｄ水平与一系列不良妊娠结局密切相关，这需要广大医务工作者们引起足够的重视。

２、孕期维生素Ｄ水平与不良妊娠结局的相关性

２．１孕期维生素Ｄ水平低下可增加低于胎龄儿出生的风险低于胎龄儿是指出生体重在相同胎龄平均体重第１０个百分位以下的婴儿。Ｆｒａｎｃｉｓｃｏ等［５］研究发现，早孕期妇女血清２５（ＯＨ）Ｄ＜２５ｎｍｏｌ／Ｌ将会增加低于胎龄儿的出生比例。Ｂｏｄｎａｒ等［８］研究表明，在白种人中，妇女血清２５（ＯＨ）Ｄ＜３７．５ｎｍｏｌ／Ｌ将会增加低于胎龄儿发生的风险；但是这一结论在黑种人之间并不存在。Ｌｅｆｆｅｌａａｒ等［９］也得出了同样的结论，孕妇血清２５（ＯＨ）Ｄ＜３０ｎｍｏｌ／Ｌ将会增加低于胎龄儿发生的风险。上述研究结论与Ｓｈａｎｄ等［４］的研究结论类似，分娩出低于胎龄儿的孕妇血清２５（ＯＨ）Ｄ水平明显低于分娩出正常体重胎儿孕妇。不仅如此，另一些研究显示，高血清２５（ＯＨ）Ｄ对此也有一定的影响。这表明，血清２５（ＯＨ）Ｄ水平过高或过低都会对婴儿出生体重产生一定的影响，这种影响尚需进一步的证实；另外，对胎儿出生体重产生影响的血清２５（ＯＨ）Ｄ水平的高值及低值尚不明确，有待于进一步的探讨。

２．２孕期维生素Ｄ水平与孕期的关系一些观察性研究表明，孕妇血清２５（ＯＨ）Ｄ水平与孕周存在一定的联系。Ｆｒａｎｃｉｓｃｏ等［５］的研究表明，低血清水平２５（ＯＨ）Ｄ的孕妇具有一定的自发性早产或不良妊娠结局的趋势。Ｍｏｒｌｅｙ等［１０］研究发现，与高血清２５（ＯＨ）Ｄ水平的孕妇相比，血清２５（ＯＨ）Ｄ＜２８ｎｍｏｌ／Ｌ孕妇的孕期比前者短０．７周并且差异具有统计学意义。然而，一项Ｍｅｔａ分析［１１］显示，孕期血清２５（ＯＨ）Ｄ水平与早产之间的相关性不具有统计学意义。孕期维生素Ｄ水平低下可能对孕期长短产生一定的影响，即在一定程度上缩短孕周。

不仅如此，较高血清２５（ＯＨ）Ｄ水平可能对孕周有一定的延长作用。有研究［１２］显示，孕期维生素Ｄ水平与过期产有一定的关系。来自于荷兰的研究［９］显示，血清２５（ＯＨ）Ｄ水平＞５０ｎｍｏｌ／Ｌ的孕妇其孕期稍长，约４０．２周。然而，Ｈｏｌｌｉｓ等［１３］的一项随机对照试验性研究分别给一组孕妇补充５０或１００滋ｇ／ｄ剂量的维生素Ｄ，另外一组孕妇补充１０滋ｇ／ｄ剂量的维生素Ｄ，这两组孕妇在孕周方面没有显著性差异。在另一项研究中也得出了类似的结论，Ｂａｋｅｒ等［１４］的研究中显示，孕晚期母体血清２５（ＯＨ）Ｄ水平与孕周之间没有一定的联系。上述研究结论的不一致性可能与研究对象的不同（种族、地域、妊娠时间）、样本量的差异密切相关。孕期维生素Ｄ的水平与孕期长短之间存在密切的关系，但这两者之间的确切关系有待进一步明确。目前，关于这方面的报道也较为少见，尤其是我国关于这两者之间关系的报道更为少见，未来国内外学者有必要对这两者之间的确切关系进行更为深入的研究。

２．３孕期维生素Ｄ水平与子痫前期子痫前期，一般发生于孕２０周以后基础血压较高的孕妇，是全球产妇发病和死亡的主要原因之一，全球约有５％～１０％的孕妇会发病［３］。尽管其病因学尚未明白，但与其异常胎盘及不完整胎盘的植入密切相关。研究表明孕期维生素Ｄ水平与子痫前期的发生存在一定的相关性。Ｓｈａｎｄ等［４］对２２１名孕妇进行研究，发现发生子痫前期的孕妇普遍存在维生素Ｄ的缺乏和不足。Ｈａｕｇｅｎ等［１５］在挪威一项纳入２３４２３名首次妊娠的流行病学研究中发现，有１２６７名孕妇发生了子痫前期，约占５．４％。在控制混杂因素后，与孕期不补充维生素Ｄ的孕妇相比，孕期每天补充１０～１５滋ｇ／ｄ的孕妇发生子痫前期的风险降低了２９％。每天补充１５～２０滋ｇ／ｄ的孕妇发生子痫前期的风险降低了２５％。国内研究学者孙敏雅等［１６］研究发现，妊娠晚期妇女血清２５（ＯＨ）Ｄ水平下降可能与重度子痫前期发病相关，但在脐血２５（ＯＨ）Ｄ水平上重度子痫前期胎儿与正常妊娠胎儿无明显差异。上述研究表明，孕期维生素Ｄ水平与子痫前期的发生密切相关，孕期补充一定剂量的维生素Ｄ能够降低子痫前期的发生率，但孕期维生素Ｄ的补充时机、补充剂量以及母体血清维生素Ｄ的水平与发生子痫前期之间的病因学机制需要进一步的临床研究。２．４孕期维生素Ｄ水平与妊娠期糖尿病Ｆｒａｎｃｉｓｃｏ等［５］的单变量分析显示，孕妇血清２５（ＯＨ）Ｄ水平与妊娠期糖尿病存在一定的相关性，孕妇血清２５（ＯＨ）Ｄ＜３７．５ｎｍｏｌ／Ｌ将会增加患妊娠期糖尿病的风险；然而，在调整母体因素后，两者之间的相关性存在一定的减弱。相关研究发现，早孕期血清２５（ＯＨ）Ｄ水平与妊娠期糖尿病的发生密切相关，维生素Ｄ可能会导致妊娠妇女糖耐量的异常，并指出维生素Ｄ可以有效的干预妊娠期糖尿病的发生发展［１７］。国内学者司冬梅等［１８］的研究结果显示，孕期维生素Ｄ水平的检测与妊娠期糖尿病有一定的相关性，值得在孕期检测中合理利用。不仅如此，维生素Ｄ在控制１型糖尿病方面也起到积极的作用。一项相关的Ｍｅｔａ分析［１９］显示，补充维生素Ｄ能有效降低婴儿患Ⅰ型糖尿病的风险。但这些研究尚处于观察性研究阶段，且样本量较小，孕期维生素Ｄ的水平与妊娠期糖尿病之间的关系有待于大样本、随机对照研究的进一步证实。

２．５孕期维生素Ｄ水平与剖宫产来自于波士顿的一项观察性研究［２０］显示，血清２５（ＯＨ）Ｄ水平＜３７．５ｎｍｏｌ／ｌ的孕妇剖宫产率比血清２５（ＯＨ）Ｄ水平正常的孕妇高出４倍。然而，澳大利亚的研究者Ｂｏｗｙｅｒ等［２１］得出了不一致的结论，孕期维生素Ｄ水平与分娩方式之间没有相关性。目前关于母体维生素Ｄ的水平与分娩方式之间相关性的研究较少，两者之间的关系有待进一步探讨。

３、小结与展望

维生素Ｄ缺乏是普遍性的公共健康卫生问题，其与包括不良妊娠结局在内的多种疾病的发生密切相关；但目前由于研究对象、样本量、维生素Ｄ补充的途径、剂量、时间等的不同，导致上述研究结论存在一定的差异。另外，上述大部分的研究均未考虑钙和磷的因素；然而，这两种营养素对体内维生素Ｄ的代谢至关重要，未来关于维生素Ｄ与妊娠结局的研究有必要把钙和磷这两种营养素考虑进去。

孕期维生素Ｄ的作用需要被进一步证实，维生素Ｄ水平与不良妊娠结局的相关性还需要进行更为标准化、更具可比性的大规模的干预研究。维持血清维生素Ｄ的合理水平，对孕妇及胎儿的健康至关重要，我们需要进一步明确母体维生素Ｄ代谢变化的机制及胎盘中维生素Ｄ的功能。因为每个阶段孕妇及胎儿对维生素Ｄ的需求量不同，未来研究有必要对不同孕期的妇女进行研究，以便更好地为临床预防性补充维生素Ｄ提供有力的证据。

参考文献：

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作者：王丽萍黄金

来源：实用医学杂志

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