Wilson病的临床诊断特点，这篇文章讲得很详细

发布时间：2020-08-25 22:20:17来源：医脉通消化科

Wilson病（肝豆状核变性）是一种罕见的铜中毒性疾病，主要影响肝脏和大脑的常染色体隐性遗传，其他临床表现是极其多变的。《Zakim&Boyer肝脏病学》一书对Wilson病的临床诊断特点进行了详细总结。

典型Wilson病患者有特征的肝脏或神经系统疾病，极低的血清铜蓝蛋白水平（＜50mg/L），基础尿铜排泄量超过0.6μmol/24h，可检测的角膜异常（KayserFleischer环）。

症状开始时的年龄可以在5~40岁之间，所以年龄不再是诊断的标准。Wilson病可以在5岁以下的和70~80岁的患者中都发现肝脏受累。肝豆状核变性临床表现为慢性或暴发性肝病，也可以表现为无明显肝功能异常的进展性神经系统疾病或普通的精神疾病。有些病人表现有一次或多次孤立的、自限的急性溶血事件。这种临床变异的程度常常使诊断的确认非常困难，许多病人没有典型表现。

一、肝脏受累

Wilson病的肝损害多见于儿童，但也是成人急性或慢性肝病应该考虑的病因。Wilson病应被认为是任何儿童肝大、血清转氨酶水平持续升高、有证据脂肪肝的一种可能的诊断，无论是否有症状。亦可表现为疲劳、厌食或腹痛等不确定和非特异性症状。

任何年龄的患者都可能表现为类似急性肝炎的临床自限性疾病，有乏力、厌食、恶心、黄疸、血清转氨酶水平升高和凝血试验结果异常等表现。这种肝脏疾病的表现经常类似于急性自身免疫性肝炎。由于出现不明原因的溶血，部分患者有自限性黄疸的病史。肝豆状核变性患者可能有严重的、明确的慢性肝病，如肝脾肿大、腹水、充血性脾肿大、血清白蛋白水平低和持续性凝血异常等表现。这些表现更多继发于门静脉高压，而非铜代谢紊乱本身。少数患者可表现为孤立性脾肿大，或没有肝功能损害的确实证据，也有报道以脾破裂为初发表现的案例。

在儿童和年轻人中，Wilson病更多呈现为自身免疫性肝炎样特点。与自身免疫性肝炎一样，通常为急性起病。在自身免疫性肝炎样表现的Wilson病患者中，可能会出现疲劳、不适、关节病和皮疹；实验室异常包括转氨酶水平升高，血清免疫球蛋白G浓度显著升高，以及非特异性自身抗体如抗核抗体和抗平滑肌抗体（抗肌动蛋白）抗体阳性。必须进行特异性检测来确诊Wilson病，与自身免疫性肝炎相比Wilson病的治疗原则完全不同。进行Wilson病基因检测是一种有效的、可提供充足诊断依据的诊断策略。通过恰当的治疗，自身免疫性肝炎样表现的Wilson病患者的长期即使存在肝硬化，远期预后也相对良好。

反复发作的溶血可能导致胆石症与胆红素结石，肝硬化可能加剧两者的形成。儿童出现不明原因胆石症，特别是胆红素小结石，应注意检测Wilson病。与其他慢性肝病相反，肝细胞癌在Wilson病患者罕见，但也有报告称其有一定的癌症罹患率。Wilson病患者的肝细胞癌诊断年龄从十几岁到七十几岁，其中最年轻的是一名10岁的女童。Wilson病患者亦可出现胆管癌。

二、神经受累

神经型肝豆状核变性倾向于发生在20~30岁人群或更晚，但在6~10岁的儿童也有报道。如果没有KF环和突出的铜尿症，或神经精神综合征不典型或非特异，诊断Wilson病相当困难。几乎所有的神经型Wilson病患者都有肝脏受累，然而，肝脏疾病可能完全无症状。约40%的神经型Wilson病患者有肝硬化。

神经型Wilson病主要有两种类型：①异常的运动障碍增加，其特征是震颤或肌张力障碍；②运动的相对迟缓，类似帕金森氏僵硬。运动障碍往往发生较早，包括震颤、协调性差，精细动作的控制缺失。最早的症状不易觉察，并常被归因于其他因素。例如，常误诊为家族性震颤。

肌张力障碍包含持续性局灶性运动障碍，患者可能出现面部肌肉扭曲，称为苦笑面容。一般在随诊病程推移逐渐发展为运动减少和僵硬。这些疾病与帕金森病表型非常相似，具有面具脸、步态障碍和假性延髓麻痹，如构音障碍、流涎和吞咽困难。

上述情况提示假性延髓麻痹的特征可能发生在任何神经型Wilson病患者。任何一种神经系统症状都可能会出现各种构音障碍：包括说话含糊不清或不能成句说话，言语混乱、表达障碍，以及发音过弱。癫痫，包括癫痫持续状态，也可发生在Wilson病患者，但一般无智力受损。

在以肝病为主的患者中，神经系统的受累往往不易觉察，可能需要直接询问来确定患者是否有明显的情绪障碍，比如有没有最近在学习或工作表现上的退化，字迹是不是变得难看拥挤、难以辨认。

三、精神方面

多达20%的Wilson病患者可能有单纯的精神症状，其中抑郁症是相对普遍存在的情况，但Wilson病的精神症状具有多样性。有病例报道患者存在神经症如恐惧症或强迫情况，攻击性或反社会行为等如精神病样表现也可能在Wilson病时发生。在年轻患者中，精神障碍与年龄不相关。在大多数仅表现为单纯精神症状的Wilson病患者往往老年后方能确诊。

四、眼部特征

经典的KayserFleischer环是由铜沉积在Desçemet膜（眼后弹力膜）中引起的。虽然铜分布在整个角膜，但流体流动有利于铜沉积在Desçemet膜，特别是在上极和下极，并最终围绕虹膜周围。只有当虹膜着色较浅且铜沉积较重时，KF环才可直接检查看到。裂隙灯检查在观察KF环时至关重要。在约50%仅有肝脏受累和临床症状前患者中可能无法观察到KF环，在儿童中KF环也并不常见。大多数神经型Wilson病患者有KF环，但约5%的患者没有此表现。KF环对Wilson病没有特异性，它们可能存在于其他类型的慢性肝病患者中，这些患者通常具有显著的胆汁淤积表现，如原发性胆汁性肝硬化。

图1KayserFleischer环KayserFleischer环，一种金黄色的沉积物，见于虹膜外缘，在Desçemet膜中，在40%～95%的患者中存在，取决于发病类型。

在有效的螯合剂治疗后，K-F环会消失，通常边缘先吸收，上、下极最后消失。治疗中KF环消失不应答时应怀疑原发性Wilson病的诊断。铜可以沉积在晶状体中，导致向日葵白内障，它并不影响视力。像KF环一样，有效的螯合剂治疗可以使其消失。

图2向日葵白内障向日葵白内障，一种罕见的眼部表现，由晶状体中的铜沉积引起。

五、其他系统受累

除神经系统疾病外，肝豆状核变性可伴有各种肝外疾病。溶血性贫血由少量铜释放入血引起。肾脏疾病，主要表现为范考尼综合征，表现为镜下血尿、氨基酸尿、磷酸盐尿和尿液酸化缺陷、肾结石等；关节炎，主要累及大关节，可能是铜的滑膜沉积所致。其他肌肉骨骼问题包括骨质疏松和剥脱性骨软骨炎等。维生素D缺乏佝偻病可能继发于肾脏损害。心脏中的铜沉积可导致心肌病或心律失常，罕见情况下可发生Wilson病心源性猝死。骨骼肌中铜沉积可引起横纹肌溶解症，儿童偶尔会出现肌肉痉挛。Wilson病也可发生由于胰腺铜沉积而发生胰腺炎。

Wilson病患者也可能出现内分泌紊乱。铜沉积可引起甲状旁腺功能低下。闭经和睾丸功能异常通常由Wilson病本身而非继发于肝硬化造成。未接受治疗的Wilson病患者也可出现不孕症或反复流产。

本文节选自中国科学技术出版社：《Zakim&Boyer肝脏病学》第7版，该书是一部凝聚了国际顶尖肝脏病学的者智慧结晶的经典著作，全新第7版从多角度全面剖析了国际肝脏病的研究新进展。书中内容深入浅出，配图精美，贴合临床实际，紧扣研究热点，想了解更多，扫码进入医脉通微店可购买。

点击“阅读原文”，检索更多文章。