时隔6年的更新！ESGE对消化内镜所致医源性穿孔的诊断和管理的立场声明

发布时间：2020-08-26 23:20:14来源：医脉通消化科

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2020年8月，欧洲胃肠道内窥镜学会（ESGE）更新发布了消化内镜所致医源性穿孔的诊断和管理声明，本文是对2014年版立场声明的更新。医源性穿孔虽然罕见，但却是严重的不良事件，因此，及时的诊断和处理是至关重要的。

总论

➤ESGE建议每个医疗中心制定关于医源性穿孔的书面管理方法，放射科医生、外科医生都应对之了解并掌握。

医源性穿孔具有较高的发病率和死亡率，其最好经过多学科共同管理，内镜操作师、影像科医生和外科医生都应在穿孔后及时到场。

书面管理标准的制定有助于避免严重并发症的出现。

报告

➤ESGE建议对于内镜下确诊的医源性穿孔，内镜报告中的图像应包含穿孔的大小和位置，并提及已使用过的内镜治疗。

➤ESGE建议，在内镜操作后出现的任何提示医源性穿孔的症状或体征，都应用CT扫描迅速评估。

治疗

➤ESGE建议，考虑是否应对穿孔行内镜下闭合时，应综合考虑医源性穿孔的类型、大小和内镜操作师的专业知识。也应实行二氧化碳（CO2）内镜下注气，抽吸出消化道内容物，降低胃肠道压力，减轻张力性气腹或气胸。

小的医源性穿孔可使用TTS夹子闭合。TTS夹子的直径、旋转能力和展开能力各不相同。通常，由于翼展有限，它们只能用于处理小穿孔（<10mm）；较大的穿孔（>10mm但<20-25mm）可使用OTS夹子进行处理；大于30mm的缺孔很难在内镜下闭合。

鼻胃管或鼻十二指肠管的使用可将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出，利于胃肠减压。

➤ESGE建议，医源性穿孔在经过内镜闭合后，进一步治疗方式的选择应基于内镜闭合的预计成功率和患者的一般状况而定。若未对患者的穿孔进行内镜闭合，或内镜闭合失败，或者患者的一般状况恶化，均建议住院，并请外科会诊。

食管穿孔

➤ESGE提示，内镜扩张术、黏膜切除术/黏膜下剥离术、Zenker憩室隔膜切开术和异物清除术均能增加食管医源性穿孔的风险。

➤ESGE建议根据病史、体格检查、血液检查、CT增强扫描诊断迟发性食管医源性穿孔。若诊断和治疗遭到延误（内镜操作后24小时以上），则可能导致发病率和死亡率的上升。

治疗：食管

➤ESGE建议对与内镜相关的医源性食管穿孔首先进行内镜下治疗。对于<10mm的穿孔，可使用TTS夹；对于>10mm的穿孔，可使用OTS夹；若穿孔较大（>20mm），可使用支架。

胃穿孔

➤ESGE提示内镜扩张治疗和黏膜切除/黏膜下剥离术均可能增加医源性胃穿孔的风险。

➤ESGE建议对医源性胃穿孔进行内镜下治疗，对于≤10mm的穿孔，使用TTS夹；对于>10mm的穿孔，可使用OTS夹或网膜修补术，或联合使用内镜下套扎和TTS夹。

壶腹周围穿孔、胆胰管穿孔

➤ESGE提示，若乳头存在病变，胆总管扩张或Oddi括约肌功能障碍，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）均能增加医源性穿孔的风险。若ERCP联合了括约肌切开术、括约肌预切开术、胆管狭窄扩张时，也能增加医源性穿孔的风险。

➤ESGE建议使用非手术方法管理大多数与ERCP相关的壶腹周围或胆胰管医源性穿孔。手术适应征包括大量造影剂泄漏，保守治疗仍无法解决的严重败血症，严重腹膜炎，或其他保守治疗无法解决的问题等。

十二指肠、小肠医源性穿孔

➤ESGE提示非壶腹周围十二指肠医源性穿孔的危险因素包括接受ERCP的患者曾经历BillrothII式吻合重建术、EMR，尤其是ESD。与小肠镜检查相关的医源性空肠穿孔的危险因素包括狭窄扩张或解剖结构改变，或因炎症性肠病而正在接受糖皮质激素的治疗。

治疗：小肠

➤ESGE建议，如果十二指肠医源性穿孔在内镜操作后立即或早期（<12小时）得以诊断，应在内镜下治疗穿孔。如果内镜治疗失败，应立即进行手术。如果十二指肠医源性穿孔诊断较晚（>12小时），在CT检查时造影剂外渗和/或病情恶化时，应进行手术治疗。如果患者临床状况良好，无造影剂外渗，可接受保守治疗。

➤ESGE提示，空肠和回肠医源性穿孔应在诊断后立即接受内镜治疗，若内镜闭合失败，或内镜操作后发现腹水、气腹，应接受手术治疗。

结直肠医源性穿孔

➤ESGE提示，复杂的EMR、ESD和球囊扩张术会增加结直肠医源性穿孔的风险。结肠镜检查导致医源性穿孔的其他重要危险因素包括高龄、合并其他疾病、结肠存在炎症和内镜医师经验不足。

治疗：结直肠

➤ESGE建议对<10mm的医源性穿孔使用TTS夹；对于>10mm的穿孔，使用OTS夹。是否做好充分的结肠准备是考虑是否在内镜下治疗医源性穿孔的一个重要因素。所有保守治疗的患者在术后阶段都应该得到多学科团队的密切关注。较大的医源性穿孔或闭合失败或临床状况恶化的患者可能需要立即手术修复。

医脉通编译整理自：GregoriosA.Paspatis,MariannaArvanitakis,Jean-MarcDumonceau.etal.Diagnosisandmanagementofiatrogenicendoscopicperforations:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)PositionStatement–Update2020.Endoscopy.2020Aug11.

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