2019 AASLD/IDSA指南：HCV感染检测、管理和治疗建议更新｜指南共识
发布时间：2020-08-31 22:20:17来源：医脉通肝脏科
2019年12月，美国肝病研究学会（AASLD）联合美国感染病学会（IDSA）更新发布了丙型肝炎感染的检测、管理和治疗建议指南。此版是2018年版的更新和补充，共提出了48条指导建议。
本指南推荐意见的证据级别和推荐强度按照推荐意见分级评估和制订及评价（GRADE）系统进行分级（表1）。
表1推荐意见的证据级别和推荐强度
证据级别
定义
Ⅰ
有证据支持和（或）普遍认为给定的诊断评估、程序或治疗是有益的、有用的和有效的
Ⅱ
支持诊断评估、程序或治疗的实用性及有效性的证据有矛盾和（或）有分歧
Ⅱa
证据／建议具备实用性／有效性
Ⅱb
证据／建议不完全具备实用性／有效性
Ⅲ
有证据支持和（或）普遍认为诊断评估、程序及治疗是无用的／无效的，对少数患者可能有害
推荐强度
A
数据来源于多中心随机临床试验或荟萃分析
B
数据来源于单个随机临床试验或非随机研究
C
仅为专家共识意见，病例研究或标准化治疗
以下是该指南的所有推荐意见：
一、丙肝的筛查
1.推荐所有年满18周岁的成人均进行一次常规、选择性HCV筛查。（I,B）
2.推荐对所有18岁以下具有与HCV感染风险增加的行为、暴露或环境的青少年和儿童进行一次HCV筛查。（I,B）
3.推荐向所有具有与HCV感染风险增加的行为、暴露或环境的人提供定期重复的HCV筛查。（IIa,C）
4.推荐对所有近期有注射毒品者，以及无保护措施的男男性行为并感染HIV者每年进行一次HCV筛查。（IIa,C）
5.首次HCV筛查推荐采用HCV抗体检测与HCVRNA聚合酶链式反应（PCR）检测。（I,A）
二、丙肝的检测和随访
6.对于过去6个月内暴露于HCV的人群，若HCV抗体检测呈阴性，建议在暴露后6个月或更长时间进行一次HCVRNA检测，或再检测一次HCV抗体。HCVRNA检测也可用于免疫缺陷患者。（I,C）
7.对于那些自发或治疗相关性病毒清除后面临再次感染风险的患者，由于HCV抗体检测多呈阳性，建议进行HCVRNA检测。（I,C）
8.对于HCV抗体检测呈阳性和RNA检测（PCR）呈阴性者，虽然他们当前没有活动性HCV感染的证据，但不能避免再次感染。（I,A）
9.在开始抗病毒治疗之前，建议进行HCVRNA定量检测，以记录基线时的病毒载量。（I,A）
10.对于那些可能改变治疗策略的患者，可以考虑进行HCV基因型检测。（I,A）
三、为活动性HCV感染者提供咨询和临床护理
11.目前，HCV感染者应接受旨在缓解肝脏疾病进展和预防HCV传播的教育和干预措施。（IIa,B）
12.应建议所有HCV感染者均应节制饮酒或禁酒。（IIa,B）
13.应向所有HCV感染者提供有关如何预防丙肝病毒向他人传播的教育。（I,C）
14.建议所有HCV感染者使用非侵入性手段或肝活检评估肝纤维化，以帮助决策更优的丙肝治疗策略，并确定是否需要启动肝硬化管理的其他措施（如肝细胞癌筛查）。（I,A）
15.对于所有活动性HCV感染者，建议评估可能使肝纤维化进程加速的其他因素，包括HBV和HIV感染。（IIb,B）
16.建议所有HCV易感者接种甲型肝炎和乙型肝炎疫苗。（IIa,C）
17.建议所有肝硬化患者接种肺炎球菌疫苗。（IIa,C）
18.除了那些预期寿命较短，无法通过丙肝治疗、肝移植或其他直接治疗手段得到补救的感染者，建议所有罹患急性或慢性HCV感染的成年人进行抗病毒治疗。（I,A）
四、对围产期暴露儿童和HCV感染儿童的兄弟姐妹HCV检测
19.感染HCV的孕妇所生的孩子都应接受HCV感染检测，推荐在≥18个月时检测抗体。（I,A）
20.HCVRNA检测可以考虑在出生后的第一年进行，但这种检测的最佳时机尚不清楚。（IIa,C）
21.HCVRNA检测也可考虑在出生后2个月时进行检测。（IIa,B）
22.不推荐在出生后18个月前重复检测HCVRNA。（III,A）
23.推荐抗HCV阳性、＞18个月的儿童在3岁后进行HCVRNA检测，以确定慢性HCV感染。（I,A）
24.通过垂直传播感染HCV的儿童，其同母兄弟姐妹应进行HCV感染检测。（I,C）
五、对HCV感染儿童的父母提供HCV传染和预防的咨询
25.应告知父母，日常接触不会传播HCV，因此，感染HCV的儿童不会对其他儿童带来风险，可以上学、运动和参加体育活动，并可进行其他所有正常的童年活动。（I,B）
26.建议告知父母，应在学校和感染HCV儿童的家中采取预防措施。使家庭成员和儿童了解HCV传播的风险和途径以及避免血液暴露的方法，例如避免共用牙刷、剃须刀和指甲钳，以及使用手套和稀释漂白剂来清理血液。（I,B）
六、对儿童感染者的监测及管理
27.推荐初步诊断时采用常规肝脏生化检查，此后至少每年检查1次，以评估丙肝病毒疾病的进展。（I,C）
28.建议对HCV感染儿童接种HBV和/或HAV疫苗以预防HBV/HAV感染。（I,C）
29.推荐对所有慢性丙肝儿童采用常规实验室检测和体格检查来评估疾病严重程度，推荐采用非侵入性方式（如瞬时弹性成像、血清学纤维化指标）评估患儿肝纤维化。（I,B）
30.患有肝硬化的儿童应该接受HCC监测和内镜检查。（I,B）
31.在评估治疗的潜在风险和益处之后，慢性丙肝患儿应谨慎使用肝毒性药物。慢性丙型肝炎患儿不可使用皮质激素、细胞毒性化疗或对乙酰氨基酚治疗。（II,C）
32.不禁止慢性丙型患儿行实体器官移植和骨髓移植。（II,C）
33.建议对患有慢性HCV感染的青少年及其亲属进行教育，告诉他们酒精对肝病进展的潜在风险。（I,C）
七、儿童和青少年感染者的抗病毒治疗
34.推荐对≥３岁的HCV感染儿童采用DAA方案治疗。（I,B）
35.当出现冷球蛋白血症，皮疹和肾小球肾炎等肝外表现和晚期纤维化时，推荐尽早抗病毒治疗以减少发病率和病死率。（I,C）
八、对年龄≥3岁，无肝硬化或代偿期肝硬化（ChildPughA）儿童及青少年的治疗
36.对于年龄≥12岁或体重≥45kg的无肝硬化或代偿期肝硬化的感染者，无论HCV基因型，初治时均推荐每日服用格卡瑞韦（300mg）/哌仑他韦（120mg）治疗，疗程为8周。（I,B）
37.对于年龄≥3岁，HCV基因型为1、4、5或6，无肝硬化或代偿期肝硬化的初治或经治（干扰素）儿童，建议使用雷迪帕韦/索磷布韦，疗程为12周。（I,B）
九、急性HCV感染
38.由于已知的暴露、临床表现或转氨酶水平升高而怀疑急性HCV感染时，建议进行HCV抗体和HCVRNA检测（I,C）
39.在最初诊断为急性HCV合并病毒血症（即RNA可计量）后，应立即开始治疗HCV，而不是等待病毒自发消除。（I,B）
40.建议对急性HCV感染患者进行教育，以避免肝损伤，包括避免肝毒性药物（如对乙酰氨基酚）和酒精的摄入，并降低HCV向他人传播的风险。（I,C）
41.建议转诊成瘾药物专家治疗与物质成瘾相关的急性HCV感染患者。（I,B）
42.由于疗效好和安全性高，慢性HCV感染的推荐方案也适用于急性感染。（IIa,C）
十、可为HCV阴性者移植HCV阳性供体器官
43.移植器官受者应提前获知的信息包括（I,C）：
➤来自HCV阳性供体的病毒传播风险。
➤如果无法获得HCV治疗或治疗不成功，则有罹患肝病的风险。
➤可能的获益，包括减少移植等待时间等。
➤HCV暴露后的未知长期后果。
➤移植物功能衰竭的风险。
➤将丙肝病毒传染给伴侣、亲友的风险。
44.器官移植中心有一程序化的策略（I,C）：
➤知情同意书。
➤必要时确保受者获得丙肝治疗和再治疗。
➤确保受者的长期随访。
治疗移植受者的推荐意见
45.推荐预防性DAA治疗与泛基因型方案。（II,B）
46.推荐8周的格卡瑞韦（300mg）/哌仑他韦（120mg）泛基因型治疗方案。（I,C）
47.推荐12周的索磷布韦（400mg）/维帕他韦（100mg）泛基因型治疗方案。（I,C）
48.对于基因1、4、5或6型的患者，建议每日使用固定剂量的雷迪帕韦（90mg）/索磷布韦（400mg），疗程为12周。（I,C）
医脉通编译自：HepatitisCGuidance2019Update:AASLD-IDSARecommendationsforTesting,Managing,andTreatingHepatitisCVirusInfection.Hepatology.2019Dec9.
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