一文理清：口服抗凝药的选择与应用

发布时间：2020-09-22 22:20:19来源：临床用药

抗凝药是一类干扰凝血因子，防止血液凝固的药物，主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。但面对特殊人群时，我们该怎么去选择合适的抗凝药呢？新型口服抗凝药与传统口服抗凝药孰优孰劣？

口服抗凝药的历史浮沉

诞生：华法林溯源于20世纪20年代加拿大和美国北部草原。1940年，KarlLink等人从发霉的干草中分离出了具有抗凝作用的双香豆素。1945年，Link考虑使用香豆素衍生物作为灭鼠药。但双香豆素的作用太慢，Link等人从150中香豆素变异结构中找到了42号，后来被命名为「华法林」，并于1948年作为灭鼠药上市。后经研究，华法林在1945年被用于某些需要抗凝治疗的患者。

上市：2003年，口服直接凝血酶抑制剂希美加群（Ximelagatran）在欧洲被批准用于骨科术后短期VTE预防。上市短短几年后，该药被制药公司在全球范围内召回，因为研究显示,接受希美加群治疗的患者中观察到肝酶水平升高。鉴于上述不良反应，FDA拒绝该药的审批。不过希美加群的研发为新型口服抗凝药（NOAC）绽放奠定了基础。

NOAC新时代：目前有4种NOAC被批准用于治疗多种血栓性疾病，即达比加群酯、利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班。与VKA不同，NOAC靶向凝血级联中的特定因子，如凝血酶或因子Xa。

VKA与NOACs药动力学的battle

表1：口服抗凝药物的药动学比价

SteffelJ.EuropeanHeartJournal2018;00:1-64

特殊人群口服抗凝药如何使用

肝功能不全：

肝功能不全患者的抗凝治疗可根据Child-Pugh评分来进行调整药物剂量和种类调整，具体剂量调整情况如下表：

表2：肝功能不全口服抗凝药物剂量调整

肾功能不全：

首先，根据生化指标，估算内生肌酐清除率；计算公式如下：

Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)；Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]（女性按计算结果×0.85）

表3：肾功能不全口服抗凝药物的剂量调整

择期手术如何停药：

表4：择期手术时口服抗凝药的停药时间

口服抗凝药物漏服如何处理：（针对所有抗凝药物）

表5：药物漏服的具体处理方式

抗凝药物与其他抗栓药物之间的转换

新型口服抗凝药与其他抗血栓药的替换治疗：

NOAC替换华法林或肝素：

当INR<2.0时，应立即开始NOAC的治疗；当INR2.0-2.5时，可第2天开始NOAC治疗；如果INR>2.5，应根据INR的实际值和华法林的半衰期（36—42h）估计INR降到2.5以下所需时间，并根据再次测定的INR值决定NOAC开始治疗的时间。

NOAC替换肝素或低分子肝素：

静脉使用肝素停用后即可开始NOAC治疗，因肝素半衰期较短（2h左右），如果合并肾功能衰竭应注意肝素清除时间延长。对已使用低分子肝素者，可在预期下次使用低分子肝素的时间开始NOAC治疗。

华法林替换NOAC：

口服华法林需等待5-10d，INR才能达到目标治疗范围（2.0-3.0）并且个体差异并较大。因此，华法林应与NOAC重叠使用一段时间，直到INR达到目标治疗范围，才停用NOAC。

不推荐给予华法林负荷剂量；NOAC，特别是Xa因子抑制剂可能对INR值有一定影响，因此应在下一次NOAC服用前取血测INR。已停用NOAC单独使用华法林时应在停NOAC24h后再测1次INR，以保证华法林单独使用的抗凝强度已达到目标治疗范围（INR2.0-3.0）。

肝素和低分子肝素替代NOAC：

停用NOAC后，在原计划下一次使用NOAC的时间，即可开始使用肝素或低分子肝素。

NOAC不同种类的替换：

在计划下一次服用原使用的NOAC时，即可开始服用更换的另一种NOAC，停用原使用的NOAC。

阿司匹林或氯吡格雷和NOAC的替换：

停用阿司匹林或氯吡格雷后，即可开始使用NOAC。

新型抗凝药的应用

1.口服抗凝药物用于卒中预防的剂量推荐：

2.口服抗凝药物用于DVT/PE的预防和治疗：

小结：

口服抗凝药物具有各自的优劣势，并非新型口服抗凝药物一定优于传统口服抗凝药物；不同疾病各类药物适应症不同，临床使用中，需要结合患者自身特点、疾病因素、药物特点等选择最佳的治疗方案。

|提问：

哪些药物会影响华法林的抗凝作用？

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作者|田雪梅鄂尔多斯市中心医院

投稿|drugs@dxy.cn

题图|站酷海洛

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