直播回看 | V视影客——冠心病诊疗一体化直播论坛

发布时间：2020-09-23 20:20:41来源：门诊新视野

2020年9月17日，由GE药业举办的“V视影客——冠心病诊疗一体化直播论坛”圆满举行，会上众多专家齐聚云端，从影像到临床，理论结合实践，通过一系列精彩病例的分析讲解，深入探讨影像学指导下的PCI及复杂高危患者PCI的术前患者风险因素评估、手术策略和对比剂的选择等与患者临床获益息息相关的临床问题，为众多在线同道带来了一场精彩纷呈的学术盛宴。

本次会议特邀天津市胸科医院刘寅教授担任主席；特邀大连医科大学附属第一医院曲鹏教授、新疆医科大学第一附属医院马翔教授、西部战区总医院杨永健教授、河南省胸科医院杨鹏伟教授、重庆医科大学附属第一医院何泉教授、天津市胸科医院张洪教授担任点评专家；同时邀请天津市胸科医院肖健勇教授和高明东教授带来了精彩手术录播演示和讲解，河南省胸科医院董金虎教授、重庆医科大学附属第一医院李袁静教授、西部战区总医院彭柯教授和苏州大学附属第一医院何志松教授带来精彩的病例分享。

刘寅：精准治疗是未来方向

V视影客-GE2020

术前无创影像学检查和腔内影像学在各类PCI术中的应用，不仅涉及是否充分应用，更涉及如何规范应用。大会主席刘寅教授在致辞时表示，自冠脉介入治疗诞生以来，术者对PCI的认识一直在不断加深，而结合无创和腔内影像学技术，开展精准治疗则是我们未来的发展方向，术者不是简单地针对病变进行相应的处理，更重要的是通过冠心病诊疗一体化，让患者拥有更好的预后。今天我们联合国内多家大中心，相约云端，通过病例讲解及手术分享，为各位专家搭建一个交流平台，共同讨论在腔内影像学指导下的PCI以及高危复杂PCI的处理，针对手术入路、器械选择、对比剂选择等临床实际问题，充分融合理论与实践，展现影像与临床一体化的解决方案，希望带给患者最大获益。

肖健勇：急性冠脉综合征

应用OCT指导介入治疗

V视影客-GE2020

急性冠脉综合征的介入治疗是临床最常见的一类急诊手术，肖健勇教授结合手术录播，分享了一例OCT指导下的急性冠脉综合征的介入治疗。患者急诊入院，为最大程度降低患者手术风险，降低CI-AKI的发生风险，选择威视派克作为对比剂；通过心电图结果高度怀疑前降支为罪犯血管，术中通过造影证实了这一推论。术中造影显示，前降支近端严重狭窄，且靠近左主干末端；遂计划行OCT评价病变部位长度，并判断病变是否累及左主干，从而制定下一步治疗方案。OCT结果显示，前降支中段钙化病变并附着大量血栓，且病变延伸至前降支开口，虽未累及左主干，但距左主干末端过近，仍决定植入支架，并corssover到左主干末端；由远及近依次植入2.75*35mm、3.0*25mm两枚支架；考虑到病变部位存在钙化，3.0*12mm、3.75*12mm球囊依次后扩张。为保证高位对角支畅通，遂于对角支开口对吻扩张。随后再次OCT检测，前降至中段支架膨胀良好，支架贴壁良好，无明显夹层；但左主干末端部分支架贴壁不良，选择4.0mm短球囊后扩张，复查OCT，显示支架贴壁良好。复查造影显示患者TIMI血流3级，顺利结束手术。

董金虎：捡个芝麻，丢个西瓜

RCA-CTO介入病例分享

V视影客-GE2020

CTO病变开通策略以及是否应开通CTO病变一直是临床医师关注和思考的课题之一，针对这一问题，董金虎教授结合一例经典病例进行了深入讨论。患者男，59岁，当地医院冠脉造影示右冠中段CTO病变，入院后造影结果显示，右冠存在桥侧支，左冠对右冠存在逆向通路。首先使用Sion导丝引导微导管到达闭塞段，更换sionblue导丝进入锐原支，更换多根导丝尝试前向通过闭塞段失败；开始尝试逆向，但更换多次侧支通路，均未能到达闭塞段远端，遂重新回到正向尝试。使用Gaia2及Gaia3导丝，利用平行导丝技术与导丝交替技术前向逐步到达病变远端，多次多体位造影显示导丝始终走行在血管结构内，最终成功进入闭塞段远端；逆向造影提示导丝在真腔内，交换导丝，顺序球囊扩张，从后降支开口开始，由远及近依次植入2.5*33mm、2.75*33mm、3.5*18mm三枚支架，成功开通右冠闭塞段。复查造影结果显示患者TIMI血流3级，顺利完成手术。

李袁静：拨云见日——IVUS指导

前降支CTO开通

V视影客-GE2020

在CTO病变开通过程中，借助腔内影像学指导可更加精准安全的开通闭塞血管，CTO病变通常对比剂用量很大，极大的增加CI-AKI的发生风险，需要重点关注对比剂的选择，针对复杂高危PCI手术，等渗威视派克是理想的对比剂选择。李袁静教授通过两例精彩的IVUS指导下CTO病变开通，分享了IVUS指导在CTO病变开通中的重要作用。第一例患者男，53岁，“反复活动后胸痛”8年入院，入院心电图未见明显异常，心超提示左心室舒张功能降低；造影结果显示，患者前降支中段CTO，右冠逆灌至前降支中段，考虑开通前降支。首先股动脉穿刺，双侧造影结果显示闭塞段较长，侧支循环可；正向闭塞段开口不明，遂考虑在对角支行IVUS，明确闭塞段开口位置。IVUS进入对角支开口，实时定位可见斑块组织较为松软，Gaia1在IVUS指导下实时穿刺，导丝进入斑块内，走行较为顺利，成功进入闭塞段远端真腔。随后2.0mm球囊预扩，IVUS检测发现导丝基本走行在真腔内，并确认支架ladingzone及管腔直径，根据IVUS结果，选择2.25*28mm、3.0*23mm两枚DES由远及近依次植入，并使用NC球囊后扩张。最后再次IVUS复查，显示支架膨胀良好，贴壁良好。复查造影显示TIMI血流3级，顺利结束手术。

第二例患者，双侧造影显示前降支近端CTO，且闭塞段开口不明确，右冠逆灌至前降支。遂选择在对角支行IVUS，明确闭塞段开口位置，并明确闭塞段开口斑块较厚且质地致密，拟选择较硬导丝。定位后Gaia3rd经验性穿刺，导丝走行不佳，易走入内膜下，遂选择平行导丝技术，但无任何改善；考虑导丝在闭塞段开口穿刺位置不佳，所以再次IVUS实时指导下Gaia3rd穿刺，经调整后，导丝走行顺利，较快进入闭塞段远端真腔。随后2.0mm球囊预扩，由远及近依次植入2.5*38mm、3.0*32mm两枚DES，IVUS评价支架膨胀良好、贴壁良好，根据IVUS结果行后扩修整。复查造影显示TIMI血流3级，顺利结束手术。

李袁静教授最后总结道，IVUS在正向CTO中可以帮助寻找开口，并评估CTO病变结构、导丝选择、导丝走形、真实血管信息等，指导术者支架选择、优化支架植入；操作过程中，IVUS指导实时穿刺更有利于指导导丝入口起始进入真腔。

高明东：急性心肌梗死血栓性病变的处理

V视影客-GE2020

急性心肌梗死是冠脉介入医师最常见的病变，血栓处理也是日常工作中最常规的部分，高明东教授结合一例经典AMI血栓性病变病例，系统阐述了此类患者的处理原则。患者男，76岁，心电图示急性前壁心肌梗死，造影前给予肝素3000单位，PCI术前追加肝素5000单位，冠脉造影示前降支近端闭塞，隐约可见闭塞段远端有轻微对比剂显影，右冠未见明显狭窄；闭塞段以远存在巨大血栓，遂行血栓抽吸，因血栓存在可能影像微循环，增加无复流可能性；近端抽吸后无血栓残留，远端血栓抽吸效果不佳。遂先处理近端，植入一枚3.5*20mm支架，进行后扩张，再次远端血管抽吸，血流恢复，后经抽吸导管给药，恢复三级血流，顺利结束手术。

高明东教授在总结时表示，对于高龄特别是大于60岁以上的拟行PCI患者，为减少肾损伤事件的发生，有研究显示等渗对比剂相较于次高渗对比剂可降低肾损伤事件相对发生风险达50%，是理想的对比剂选择。对于血栓性病变，抽吸显效最快，对于脱落到血管末端的残余血栓，抽吸依然可起到一定作用，当抽吸导管不能到达血管远端时，术者也可考虑使用溶栓药物。此外术者一定要注意患者血流动力学监测，维持患者血流动力学稳定，最大限度改善患者预后。

彭柯：高出血&高缺血风险的右冠

CTOPCI术后急性闭塞处理一例

V视影客-GE2020

对于合并高缺血风险及高出血风险患者而言，围手术期抗血小板治疗及术中抗凝一直都是临床医师关注的重点，彭柯教授结合一例精彩病例，探讨了此类患者术中及围手术期治疗策略。患者男，56岁，反复心前区不适半年，加重2周入院，痛风病史15年，外院冠脉造影示右冠严重病变。冠脉造影结果显示，左冠无明显异常，局部有轻微病变，右冠开口齐头完全闭塞病变。首先行双侧造影，发现患者从右冠开口到远端长节段闭塞，即使逆向也很困难，所以首先尝试正向开通。Corsair135辅助下，导丝升级，FieldXTA升级到Pilot200，仅能到达闭塞段中段。造影发现右冠中段存在一个血管岛，遂升级到CP导丝穿刺；微导管跟进后降级Pilot150导丝，进入右冠远端；逆向造影提示右冠后侧支也存在闭塞段，但导丝很难进入后侧支，遂调整导丝进入后降支，微导管跟进后更换Runthrough，成功建立导丝通路；随后全程2.0预扩球囊扩张，但后侧支依然闭塞，有待进一步处理。先在右冠开口以下植入3.0*38mm及2.75*38mm两枚支架。继续尝试开通后侧支；KDL辅助Pilot200进入后侧支开口，换用Corsair加强支撑后突破纤维帽，跟进后更换Sion导丝，开通后侧支，植入2.5*33mm及2.75*38mm的支架，2.5*20mm药物球囊处理后降支开口。但后侧支出现无复流，考虑术中抗凝剂量不足，遂追加3000iu肝素，冠脉内给予替罗非班250μg，恢复TIMI3级血流，顺利完成手术。但术后三天患者出现流鼻血、大便潜血阳性；减少抗栓药物剂量，但术后一周患者突感胸痛，冠脉造影显示右冠支架内全程闭塞；导丝顺利推送至后降支远端，2.0球囊预扩，IVUS只能推送到中段；后侧支支架变远扩张后PL恢复血流，反复球囊扩张，患者恢复TIMI3级血流，顺利完成手术。

何志松：离奇的心肌梗死——高危

NSTEMI救治一例

V视影客-GE2020

术中安全性始终为所有临床医师所关注，术中并发症的发现及处理也一直是临床中的棘手难题。何志松教授结合一例离奇的心肌梗死病例，对此进行了深入探讨。患者男，84岁，2周前无诱因胸痛，曾于右冠植入一枚支架，OM单支架后，LCX、OM使用DK-Crush双支架，合并肾功能不全。冠脉造影结果显示，右冠近端中段及远端后三叉之前存在弥漫病变，左冠回旋支闭塞，OM分叉闭塞，前降支完全闭塞，符合CHIP定义。先行开通前降支，导丝通过后域扩张，血流恢复不佳，推注替罗非班无效；尝试血栓抽吸，但无明显血栓，准备复查造影；但负压回抽造影管抽不动，考虑大血栓堵住造影管；回撤整个系统，发现桡动脉鞘管内存在异物，分析发现为脉管组织，考虑为桡动脉剥脱下的内膜组织；再次复查造影，前降支血流恢复TIMI3级，择期处理回旋支及右冠。两周后，第二次手术，IVUS提示右冠远端存在270°钙化环；使用后扩球囊高压扩张钙化环，植入2.5*33mm及3.0*29mm支架与原支架串联，近端植入3.5*29mm支架，最后行后扩张，IVUS复查显示串联处支架膨胀不良，再次后扩张后支架膨胀满意；接着处理回旋支，导丝通过顺利，在LCX-OM支架内使用NC球囊进行扩张，尝试未通过支架网眼，遂放弃。

何志松教授最后总结时表示，手术过程中出现不合理的地方，宁可停下来思考清楚再进行下一步，切勿暴力操作，减少并发症。

大咖点评

V视影客-GE2020

曲鹏教授：当前腔内影像学在复杂病变中的应用越来越广泛，特别是OCT不仅可以量化病变部位的钙化情况，也能确定斑块性质，同时在评价血管直径方面也具有重要作用。而在处理复杂病变中的CTO病变时，术者首先应评价处理CTO的必要性，通过核磁以及PET-CT评价存活心肌再制定治疗策略。在处理CTO过程中，特别是无残端CTO的处理方面，IVUS可实时指导导丝穿刺，相对而言成功率更高。

何泉教授：正如曲鹏教授所说，CTO病变的开通与否主要取决于存活心肌的评价，应合理应用无创存活心肌评价方法。而在处理CTO病变过程中，如果选择使用平行导丝技术，建议结合腔内影像学指导，可取得事半功倍的效果。广大临床医师在关注CTO病变的同时，也要关心ACS、重度狭窄等日常工作中经常遇到的情况，综合管理患者风险因素，带给患者更好的预后。

杨永健教授：临床实践中，在处理血栓性病变患者时，进行血栓抽吸确实是一个很好的选择，可有效减少血栓负荷，便于进一步操作。同时，在患者血流动力学情况不稳定的情况下，一定要尽快启用IABP，稳定血流动力学，在保证患者安全的同时，带给患者更好的预后。

马翔教授：对于痛风患者而言，在水化以及围手术期的管理方面应引起临床医师的重视；对于合并痛风的患者，在处理冠脉疾病方面没有区别，但要注意，痛风患者在药物使用方面可能会有所不同，临床医师要注意相关的药物配伍及禁忌。此外，临床中由于特殊栓塞导致的STEMI情况较为少见，对于这种特殊情况，多去寻找病因是十分必要的。当术者遇到抽吸导管抽吸阻力较大时，就要警觉，小心谨慎地进行每一步操作。

总结：为患者更多获益而努力！

V视影客-GE2020

在多位专家的热烈讨论中，“V视影客——冠心病诊疗一体化直播论坛”逐渐走向尾声。专家们结合临床实际，毫无保留地分享各自的学术积累和临床心得，并围绕临床中的疑难问题进行了深入探讨和观点碰撞，给在线同道带来诸多启迪。刘寅教授在最后总结时表示，通过今天六个精彩讲座和交流，相信所有线上观众都获益匪浅，希望未来可以采取更多方式开展这种学术交流活动，为全国同道带来精彩的学术盛宴。让我们一起助力中国心脏介入事业的发展，为患者更多的心血管获益而努力！

本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。

门诊新视野｜微信号：ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信

长按，识别二维码，加关注