DRG付费真香？这几大问题要注意！

发布时间：2020-10-09 15:20:16来源：华夏医界

DRG作为一个新的医保支付工具，有点像一个新的游戏规则。对于某些人来说，会认为既然是新的规则，那么就有可能可以钻的空子。

作者｜诸任之

DRG作为一个新的医保支付工具，有点像一个新的游戏规则。对于某些人来说，会认为既然是新的规则，那么就有可能可以钻的空子。事实上，DRG已经在大多数的西方国家都已实行，尤其是美国，从上个世纪八十年代就已经开始更新版本。或许他人的经验可以作为我们的启迪。

问题一：低病高编

由于DRG付费，会根据疾病诊断、主要治疗方式等进行编码，然后相应付费。所以有人会认为，如果把疾病诊断改成较严重的诊断，或者改变手术方案为更高级别手术，那么编码后权重和医保支付金额就会提高。很显然，这是一个骗保行为，一旦查处会被判刑。

问题二：医保转自费

DRG作为打包付费的形式，因此会有类似封顶价格。那么有些人会认为诊疗过程中，假如有超过封顶价格的情况，那么会建议患者到门诊、药店购买原本可以住院医保报销的产品，这样总的费用就可以控制在封顶价格之下了。这样的行为让患者自费比例上升，患者对医保改革产生质疑，影响改革进度。

问题三：推诿患者

之前，某些医疗机构床位使用率偏低，目标以收满为主。实施DRG后，发现某些患者收进来“不划算”，因为医保支付价格不能满足患者住院费用。那么情况出现反转，实施DRG的医疗机构就不愿再收之前那些患者。看病难的问题更加凸显，医患关系更糟糕。

问题四：降低医疗质量

实施DRG后，为了控制成本，某些医疗机构会一味的走极端，什么便宜用什么，从耗材、药品，到器械、检查等，矫枉过正会引起临床和患者的反感，不仅仅影响的是医疗质量，还会影响医疗机构的口碑。

问题五：创新不足

三级医院绩效考核方案中，第31条提高医疗服务收入占比，简单地说就是医务人员靠劳动获得收入，不要靠开药、用耗材/器械，或多做检查增加收入。这种腾笼换鸟的方式在降低药占比、耗占比的同时，增加医疗服务项目、提高医疗服务价格，以便于医疗机构能够维持正常运转。然而，有些医疗机构认为传统的方案可以有效控制费用，因此不愿意冒任何风险，不去做任何创新，职工动力和满意度下降。

从以上问题看，实施DRG后患者、医务人员、医疗机构、医保支付、医药企业等都会影响到。因此DRG不仅仅是一个医院管理的工具，还将是一个系统工程。

方案一：联网和信息公开

作一次假容易，难的是一直作假，或公开作假。那么各医疗机构的病案信息一旦联网，那么修改过的痕迹就容易被发现，而且信息的公开，对于各家医疗机构的相互比对也容易得多，除非某些科室真的很有“特色”，才会和其他医院数据不一样。

方案二：编码员能力提升

之前病案室在医院内部默默无闻，很多人认为就是一个保管病历的地方。现在实施DRG后，病案室一下子变到了前台，编码员这份工作也被人熟知。不过从全国调研情况看，编码员缺乏和专业性问题还是比较突出。同时，光编码的工作价值不大，将来说不定被AI取代都有可能，所以编码员队伍还要培养其他能力，譬如分析能力，能够给予科室、医院分析报告，分析科室、医院病种情况和运营情况。

方案三：医联体/医共体建设

大部分的医院都有相对固定的患者群，像北京协和医院收治大量的非北京患者还是少数。那么区域内的大小医院合作，把区域内的患者进行分流不是一家医院能够完成的，需要多家机构共同完成，让医疗资源合理分配，也能改善就医难，改善医患关系。更关键的是让大小医疗机构根据DRG不同分组收治不同患者，而获得各自收益。

方案四：树立标杆

某一个分组，有一个DRG支付价格，或者点数。相信在当地会出现表现最好的医院/科室（根据排名），那么及时公开标杆医院/科室的信息，譬如他们是怎么做到的，用的什么方案，走的什么临床路径等，其他医疗机构参考执行，对于区域内的医保费用可以有效控制。

方案五：激励优秀

对于变革来说，希望能获得更快的进度，那么及时表彰那些做的好的就很重要。尤其是那些肯动脑子，肯动手（医疗服务）的医务人员、医疗机构等，省钱只是一方面，能够让患者满意，改善区域人群的健康水平，那才是健康中国的未来。

国内外医疗情况不完全一样，DRG实施也会遇到相似或有差异的问题，今年还只是试点，有了问题及时改进，那么明年开始的全面实施才会顺利。俗话说：上有政策，下有对策。我想说的是倒过来或许是新思路：下有对策，上有政策。（原标题：请不要忽视实施DRG后产生的问题）

关于作者

诸任之，97年上海交通大学医学院临床医学本科，2009年上海财经大学-美国韦伯斯特大学工商管理硕士，国家二级心理咨询师，美国安迪曼咨询公司认证讲师，曾在多家媒体刊登医学人文方面的文章。曾为包括北京协和医院在内的全国200多家医院进行培训。

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来源：诸任之谈医学人文

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