TCT 2020 挑战病例 | 刘寅团队：静脉桥血管诊疗中发现斑块愈合一例

发布时间：2020-10-17 18:20:09来源：门诊新视野

当地时间2020年10月14日，第32届美国经导管心血管治疗学术会议线上会议（TCTCONNECT）中发表了一篇来自天津市胸科医院刘寅团队的PCI挑战病例：静脉桥血管诊疗中发现斑块愈合一例。

白苗娜医生及刘寅教授在线上做病例汇报

患者男性，81岁，入院诊断为不稳定型心绞痛（BrauwaldIB分型）。既往高脂血症。2006年行静脉移植桥血管术治疗（大隐静脉-右冠脉远段、大隐静脉-前降支远段）。入院后造影结果显示，LAD闭塞，RCA、LCX均弥漫性严重狭窄；SVG-RCA桥血管闭塞，SVG-LAD桥血管远段狭窄90%（为靶病变）。

术者采用3.0*20mm的Sprinter预扩球囊处理病变最窄处，6atm扩张20s。预扩张导致机械性斑块破裂，并继发大量血栓形成、无复流现象。立即予以抽吸导管处理，并给予尼可地尔、替罗非班药物治疗。再次复查造影提示靶病变处狭窄缓解，血流到达TIMI3级。

此时行IVUS检查发现：靶病变处可能为TCFA，发生斑块破裂，并形成局限性A型夹层。管腔内发现大量血栓影。最小管腔面积为3.02mm2。考虑植入支架再发生无复流可能性很大，且目前血流达标，因此，没有植入支架，而是进行了强化抗栓治疗。

随访5周时患者诉无明显心绞痛症状，静脉移植桥血管造影显示SVG-LAD桥血管远段狭窄40%。余血管同前。

选用OCT检查评估提示：血管内膜仍有连续，但非常有限，破裂处较小。仍可见白色血栓影，负荷明显减少。

随访13个月，患者未发作心绞痛不适。静脉移植桥血管造影显示SVG-LAD桥血管远段狭窄0%。余血管同前。

再次行OCT检查发现：静脉移植桥血管的内膜光滑，无血栓影，脂斑负荷轻。在斑块破裂附近，可见成簇的巨噬细胞。内膜中的纤维成分明显增厚。

三次影像对比

该病例中腔内影像显示了静脉移植桥血管病SVGD治疗过程中靶病变斑块的动态变化，发生斑块破裂后，随访中OCT提示静脉移植血管的内膜在一年后自行修复良好。

静脉移植桥血管术后，SVGs可发生动脉化、退化、变窄甚至闭塞。粥样硬化斑块在静脉中迁移，形成弥散的、向心的薄纤维帽。由于纤维帽较薄，SVGs中的粥样硬化斑块更易破裂，因此介入治疗难度更大。

OCT作为目前分辨率最高的血管内成像技术，在观察内膜变化和发现愈合斑块方面具有较高的敏感性和特异性，可以显示急性事件的斑块结构和修复过程。以往OCT对斑块破裂后内膜修复过程的研究多针对原位冠状动脉血管。本例是静脉移植血管粥样硬化病变的一个示例。OCT随访发现靶病变处内膜自我修复良好，且多见巨噬细胞团簇，并伴有明显纤维增生。

再者，腔内影像可以辅助决定手术策略。本例中使用IVUS评估斑块破裂程度，结合桥血管血流情况，决定不植入支架，并强化抗栓等药物治疗。该案例为今后SVDG的治疗提供了一种新的方法。

最后，刘寅教授总结到，腔内影像对于静脉移植桥血管病的介入治疗非常重要。灵活应用腔内影像检查，让复杂的血管介入治疗更加精准化、个体化。

刘寅天津市胸科医院心内科行政副主任、心导管室主任、CCU病区主任，主任医师，天津医科大学硕士研究生导师、兼职教授，天津市政协委员，天津市津南区区政协常务委，天津市党外知识分子联谊会理事。国家卫生部首批冠心病介入诊疗培训基地主任及国家考官，冠心病介入治疗控制中心负责人，天津市卫计委胸痛工作组组长，天津市心脏学会副会长，天津市医师协会胸痛专业委员会副主委。

先后获评2016年天津市第四届人民满意的“好医生”、2017年全国卫生计生系统先进工作者、2018年天津市第五届人民满意的“十佳医务工作者”、2019年天津市担当作为先进典型、2020年天津市担当作为先进典型市级五一劳动奖章、享受国务院政府特殊津贴专家、2020年度天津市最美科技工作者，天津首届名医等多项荣誉。承担“十二五、十三五”国家重大慢病重点专项3项，主持市科委科技重大专项及重点科技支撑等省部级项目和局级课题10余项，累计经费约400万元。第一完成人获2019年天津市科技进步二等奖1项、市卫生局科技进步二等奖1项，市级科学技术成果10余项，国家级专利2项，发表SCI及核心期刊论著110余篇。

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