当二甲双胍「遇上」碘造影剂，一定要停药 48 小时？
发布时间：2020-10-19 23:20:12来源：临床用药
临床很多医生反映：
「正在服用二甲双胍的肾功能正常患者，在需要进行碘造影剂的检查或治疗如增强CT、CTA、CTP、DSA等时，CT室会规定其停用二甲双胍48小时后才能行相关检查。」
那么所有肾功能正常患者（正服用二甲双胍），进行碘造影剂检查时，是否都一概而论停药48小时？事实到底是怎样的呢？本文就当前的部分国内外专家共识或指南作一简要分析，并汇总常用品规药品说明书要求，供临床参考。
专家共识
《脑血管造影术操作规范中国专家共识》[1]：
二甲双胍是目前治疗2型糖尿病的主要药物之一，本身并非肾毒性药物，与碘造影剂也没有相互作用。二甲双胍主要经肾脏排泄，能抑制肝脏中乳酸转化为葡萄糖，导致乳酸蓄积甚至乳酸酸中毒。一旦发生造影剂肾病，将会产生二甲双胍的累积和潜在的乳酸酸中毒风险，进一步加重肾脏损害。
目前美国放射学会、欧洲泌尿生殖放射学会均建议肾功能正常者造影前不必停用二甲双胍。结合我国的相关共识，我们建议：
对于肾功能正常的患者，造影前不需要停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍2～3d，复查肾功能正常后可继续用药；
对于肾功能异常的患者，使用造影剂前2d暂时停用二甲双胍，之后还需停药2～3d，复查肾功能正常后可继续用药。
《二甲双胍临床应用专家共识》[2]：
eGFR＞60ml/（min·1.73m2）患者造影前或检查时停用二甲双胍，在检查完至少48h且复查肾功能无恶化后可继续用药；
eGFR为45～59ml/（min·1.73m2）患者使用造影剂及全身麻醉术前48h应暂时停用二甲双胍，之后还需停药48～72h，复查肾功能无恶化后可继续用药。
推荐级别：A
国内外指南
《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》[3]：
碘化造影剂或全身麻醉术可能对二甲双胍的肾脏排泄有一定影响。
对于eGFR>60ml/（min·1.73m2）的糖尿病患者，造影或全身麻醉术前不必停用二甲双胍。
对于eGFR在45-60ml/（min·1.73m2）的DKD患者，使用造影剂前或全身麻醉术前48h应当暂时停用二甲双胍，完成后至少48h后复查肾功能无恶化可继续用药。
《2018年欧洲泌尿生殖放射学会造影后急性肾损伤防治指南》[4]
《2017ACR对比剂应用手册（V10.3）》[5]
学会推荐根据患者的肾功能（eGFR测定），服用二甲双胍的患者分为2类：
1.当患者无AKI且eGFR≥30ml/min/1.73m2,没有必要在注射碘对比剂前停用二甲双胍，在测试之后也不需要重新评估患者肾功能。
2.有急性肾损伤或严重慢性肾脏病服用二甲双胍的患者（Ⅳ期或Ⅴ期，即eGFR＜30ml/min/1.73m2），或正在进行肾动脉导管检查的患者（栓子、动脉粥样硬化或其他），应在检查前48小时暂停二甲双胍，在重新评估肾功能正常后再重新使用。
二甲双胍说明书
盐酸二甲双胍片：最新修改日期：2017年03月10日
【注意事项】
碘化造影剂的使用：
向血管内注射碘化造影剂可能导致造影剂肾病，这可能引起二甲双胍蓄积和增加乳酸酸中毒的风险。因此，计划做这类检查的患者，在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少48小时后且仅在再次检查肾功能稳定的情况下才可以恢复用药。
盐酸二甲双胍肠溶片：修改日期：2015年11月09日
【禁忌】
下列情况应禁用：
静脉肾盂造影或动脉造影前。
【注意事项】进行肾脏造影者应于前3天停用本品。
碘造影剂说明书
碘佛醇：最新修改日期：2014年01月06日
无提及二甲双胍
碘海醇：最新修改日期：2015年12月01日
【药物相互作用】
使用造影剂可能会导致短暂性肾功能不全，这可使服用降糖药（二甲双胍）的糖尿病人发生乳酸性中毒。作为预防，在使用造影剂前48小时应停服双胍类降糖药，只有在肾功能稳定后再恢复用药。
碘海醇针最新修改日期：2017年03月16日
【注意事项】
为防止乳酸性酸中毒，在对使用二甲双胍的糖尿病人血管内注射含碘对比剂前，必须测定血清肌酐水平。
对于血清肌酐/肾功能正常的患者：在注射对比剂时必须停用二甲双胍并在48小时内不能恢复用药，或直至肾功能/血清肌酐达正常值。
对于血清肌酐/肾功能不正常的患者：必须停用二甲双胍并将对比剂检查推迟至48小时后。只有在肾功能/血清肌酐水平恒定后才能恢复二甲双胍的用药。
对有些肾功能不正常或未知的急救病例：医生必须评估使用对比剂检查的利弊，并需采取预防措施：停用二甲双胍、给病人充足的水分、监测肾功能和仔细观察乳酸性酸中毒的症状。
碘普罗胺注射液最新修改日期：2017年12月20日
【药物相互作用】
双胍类（二甲双胍）：急性肾衰竭或重度慢性肾脏疾病患者清除双胍类药物的能力降低，能够引起药物聚积并导致乳酸性酸中毒。使用本品可能引起肾损伤或使肾损伤加重，因此对于接受二甲双胍治疗的患者可能发生乳酸性酸中毒的风险增高，特别是对于已经存在肾损伤的患者。
作为一种预防措施，应在使用对比剂前48小时停用双胍类药物，并一直持续到给予对比剂后的48小时。仅在基线肾功能恢复后才重新使用双胍类药。
碘普罗胺注射液最新修改日期：2017年12月20日
【药物相互作用】
双胍类（二甲双胍）：急性肾衰竭或重度慢性肾脏疾病患者清除双胍类药物的能力降低，能够引起药物聚积并导致乳酸性酸中毒。使用本品可能引起肾损伤或使肾损伤加重，因此对于接受二甲双胍治疗的患者可能发生乳酸性酸中毒的风险增高，特别是对于已经存在肾损伤的患者。
作为一种预防措施，应在使用对比剂前48小时停用双胍类药物，并一直持续到给予对比剂后的48小时。仅在基线肾功能恢复后才重新使用双胍类药。
碘克沙醇注射液修订日期：2017年06月21日
【注意事项】
为防止乳酸性酸中毒，在对使用二甲双胍的糖尿病人血管内注射含碘对比剂前，必须测定血清肌酐水平。
对于血清肌酐/肾功能正常的患者：在注射对比剂时必须停用二甲双胍并在48小时内不能恢复用药，或直至肾功能/血清肌酐达正常值。
对于血清肌酐/肾功能不正常的患者：必须停用二甲双胍并将对比剂检查推迟至48小时后。只有在肾功能/血清肌酐水平恒定后才能恢复二甲双胍的用药。
对有些肾功能不正常或未知的急救病例：医生必须评估使用对比剂检查的利弊，并需采取预防措施：停用二甲双胍、给病人充足的水分、监测肾功能和仔细观察乳酸性酸中毒的症状。
小结
关于造影前48小时是否需要停用二甲双胍，从目前最新的专家共识及指南可知，肾功能正常患者，无需造影前48小时停用二甲双胍（或检查时停）。目前各种版本的二甲双胍和碘对比剂说明书中对是否须在造影前48小时停用二甲双胍，尚无统一意见。鉴于说明书具有法律效应，建议临床根据不同说明书个体化用药。
附表1和表2常用二甲双胍和碘造影剂说明书对二甲双胍「遇上」碘造影剂时的处理要求：
表1二甲双胍品规说明书对是否需造影前48小时停用汇总
表2碘造影剂品规说明书对是否需造影前48小时停用汇总
策划|小舒克绪国
作者|梁宝方南方医科大学附属东莞人民医院
投稿|drugs@dxy.cn
题图|站酷海洛
参考文献
1.脑血管造影术操作规范中国专家共识.中华神经科杂志,2018,51(1):7-13.
2.二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）.中国糖尿病杂志.2019,27(3):161-173.
3.中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南.中华糖尿病杂志.2019.11(1):15-28.
4.Post-contrastacutekidneyinjury:RecommendationsforupdatedESURContrastMediumSafetyCommitteeguidelines.EurRadiol.2018Jul;28(7):2845-2869.
5.UpdatestotheACRManualonContrastMedia.RadiolTechnol.2017Nov;89(2):186-189.
