很全！慢性咳嗽的临床诊治思路，赶紧收藏！│CTS 2020

发布时间：2020-11-01 11:20:16来源：医脉通呼吸频道

医脉通导读

咳嗽发病率高、就诊率也高，但是误诊误治较为普遍。该如何提高咳嗽的诊治率？四川大学华西医院呼吸与危重症医学科罗凤鸣教授在在中华医学会呼吸病学年会-2020第二十一次全国呼吸病学学术会议介绍了咳嗽的诊断思路，并对慢性咳嗽的诊治做详细的总结。本文为您总结如下：

01

咳嗽病因多，诊断困难

咳嗽的病因很多，有呼吸道与肺部疾病（感染、结核、支气管扩张、肺癌、尘肺、支气管胸膜瘘、COPD、DPB、CVA、异物），胸膜疾病，心血管系统疾病，中枢神经系统疾病（脑炎、脑膜炎、脑部肿瘤），心因性，其他（外耳道刺激或耵聍、肝脓肿、胃食管反流）等因素。

因咳嗽病因繁多且涉及面广，所以较为诊断困难。目前咳嗽临床诊治面临以下现状：

（1）发病率高：不吸烟者慢性咳嗽发病率13-24%；

（2）就诊率高：因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者80%以上；

（3）误诊率高：＞76%被误诊为慢性支气管炎或慢性咽炎；

（4）误治率高：92%患者使用多种抗生素（无效）。

02

咳嗽的分类

咳嗽按时间分类有：

①急性咳嗽（＜3周）：多由普通感冒、急性气管-支气管炎引起；

②亚急性咳嗽（3-8周）：多为感冒后咳嗽（PIC）；

③慢性咳嗽（＞8周）：CVA、UACS。

按痰量分为湿咳和干咳：

①痰量≥10mL/d为湿咳，多见于感染性（尤其是痰量较多、脓痰）；

②痰量＜10mL/d为干咳，多见于非感染性。

按影像学结果分为有明确病因和无明确病因：

①有明确病因：肺炎、肺结核、支气管肺癌等；

②无明确病因：以咳嗽为主要或唯一症状者，即“慢性咳嗽”。

03

咳嗽的诊断思路

1.咳嗽的诊治原则

咳嗽的诊治原则，见图1。

图1咳嗽的诊治原则

2.咳嗽的问诊要点

问诊时，需要了解患者咳嗽诱发或加重的因素、体位的影响，咳嗽持续时间、时相、性质、音色及伴随的症状。患者咳痰量、颜色和性状。了解患者是否有吸烟史、相关职业或环境刺激暴露史及服用ACEI类药物史等。

表1咳嗽问诊要点

04

咳嗽的查体要点

多数慢性咳嗽患者无异常体征。

1.肥胖体型者，提示睡眠呼吸暂停或胃食管反流。

2.呼气期哮鸣音，提示哮喘。

3.吸气期哮鸣音，提示中心型肺癌或支气管结核。

4.肺底闻及Velcro啰音，提示间质性肺病。

5.心界扩大、早搏、器质性杂音等，提示心源性疾病。

05

急性咳嗽的诊断与处理

1.急性咳嗽的诊断流程，见图2。

图2急诊咳嗽的诊断流程

2.急性咳嗽的处理原则

（1）普通感冒

①减充血剂：盐酸伪麻黄碱（30-60mg，tid）

②抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2-4mg，tid）

③退热药物：解热镇痛药类

④镇咳药物：咳剧者，中枢性或外周性镇咳药

以上复方制剂，首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱

（2）急性气管-支气管炎

对症处理为主，适当镇咳、祛痰、抗菌药物、支气管舒张剂。

06

亚急性咳嗽的诊断和处理

1.亚急性咳嗽的诊断流程，见图3。

图3亚急性咳嗽的诊断流程

2.亚急性咳嗽的处理原则

（1）感染后咳嗽为最常见的原因，感染后咳嗽具有以下特点：

•刺激性干咳或咳少量白色粘液痰

•病程通常持续3-8周

•影像：胸片检查无异常

•自限性，多能自行缓解

感染后咳嗽的处理包括：①常不必使用抗生素；②肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌等病原体使用大环内酯类有效；③短期镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。

07

慢性咳嗽的诊断和处理

1.慢性咳嗽的诊断流程，见图4。

图4慢性咳嗽的诊断流程

2.慢性咳嗽的处理原则

（1）详细询问病史：症状特点、个人史等；

（2）诊断：先考虑常见病，后考虑少见病

（3）检查：由简单到复杂

（4）诊断和治疗应同步或顺序进行

08

慢性咳嗽对因治疗

1.UACS/PNDS

鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征。病因包括：鼻、鼻窦疾病，咽喉疾病（如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等）。

（1）症状和体征

症状有咳嗽、咳痰，鼻塞、鼻腔分泌物增加、鼻后滴流感、鼻-鼻窦炎、变应性鼻炎表现，变应性/非变应性咽炎表现、声音嘶哑、频繁清嗓、咽后粘液附着。

体征有变应性鼻炎（鼻黏膜苍白或水肿，鼻道或鼻腔底可见清涕或粘涕），非变应性鼻炎（鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变）表现，口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。

影像学发现鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面可作为辅助检查。

（2）诊断

①发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；

②鼻后壁滴流和（或）咽后壁黏液附着感；

③有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；

④检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观；

⑤经针对性治疗后咳嗽缓解。

（3）治疗：依据基础疾病而定

①非变应性鼻炎、普通感冒：第一代抗组胺剂，减充血剂；

②变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素和第二代抗组胺剂，必要时可加用白三烯受体拮抗剂，可短期鼻用或口服减充血剂；

③细菌性鼻窦炎：抗感染、覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌，长期低剂量大环内酯类对慢性鼻窦炎有效，联合鼻吸入糖皮质激素、第一代抗组胺剂、减充血剂一周；

④必要时手术。

2.CVA

CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。

（1）诊断

•慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽

•支气管激发试验阳性或呼气峰流速（PEF）昼夜变异率＞20%

•支气管扩张剂治疗有效

（2）治疗和预后

大多数患者吸入小剂量糖皮质激素+β受体激动剂即可，很少需要口服激素，糖皮质激素治疗时间不少于8周。

患者预后治疗效果显著，未经治疗的患者，约1/3~1/2患者进展为典型哮喘。

3.EB

是慢性刺激性咳嗽，多为干咳，无呼吸困难，部分患者刺激源敏感。X线胸片正常，无气道高反应证据，痰嗜酸性粒细胞比例≥2.5%，口服或吸入糖皮质激素有效，需要排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。

（1）治疗

核心治疗药物：糖皮质激素

•通常采用ICS治疗，持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂

•初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10~20mg，持续3~7d

•支气管扩张剂治疗无效！

4.GERC

由胃酸和其他胃内容物反流进入食管、微吸入、食管-支气管反射致气道神经源性炎症等所致的疾病。

（1）临床表现

消化系统症状（如，胸骨后烧灼感、反酸、嗳气），咳嗽（部分患者咳嗽为唯一表现），其中，咳嗽为突出临床表现。

（2）诊断标准

•慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；

•24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70和（或）反流与咳嗽症状相关概率（SAP）≥75%；

•抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失；

•排除CVA、EB、UACS等疾病；

•合并或以非酸反流为主的患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断；

（3）诊断性治疗

无食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下特征：

•患者有明显的进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等

•患者伴有GERC症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感

•排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳

•抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC

（4）治疗原则

•调整生活方式：减肥，避免过饱、酸性、油腻食物、高枕卧位；

•药物治疗：制酸药（3月以上），促胃动力药，胃粘膜保护剂，抗HP治疗；

•手术：内科治疗失败的严重反流患者。

5.过敏性咳嗽

诊断，目前尚无公认的标准。咳嗽，肺功能及支气管激发实验正常，过敏证据（有过敏疾病史或过敏物质接触史，变应原皮试阳性，血清总IgE或特异性IgE增高，咳嗽敏感性增高）等可供诊断参考。

可使用抗组胺药物和糖皮质激素治疗。抗组胺药物有一定疗效，若使用糖皮质激素治疗，必要时加用，吸入或短期（3~7d）口服。

6.新冠肺炎咳嗽

急性患者需要适当氧疗，并发细菌、真菌感染时，使用抗感染治疗。慢性的新冠肺炎咳嗽按照抗感染后咳嗽处理。

7.其他病因

（1）ACEI引起的慢性咳嗽

发生率约10%~30%，占慢性咳嗽病因1%~3%。停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可用ARB代替ACEI。

（2）气管-支气管结核

不罕见，但易误诊、漏诊。慢性咳嗽，甚至是其唯一表现。痰检、肺部高分辨率CT、支气管镜检查是确诊的主要手段。