新型冠状病毒肺炎期间精神科临床管理指南（三）：氯氮平、锂剂及苯二氮䓬类药物的使用 | 指南共识

发布时间：2020-11-05 22:20:15来源：医脉通精神科

编译：周新雨1,3,†，向涯洁2,3,†，赵靖平4，时杰5，唐向东6，蒙华庆1，吴仁容4，滕腾2,3，李雪梅2,3，樊力2,3，刘雪儿2,3，AndreaCipriani7,8,*，陆林5,9,*，谢鹏2,3,*

1重庆医科大学附属第一医院，精神科，重庆，400016；

2重庆医科大学附属第一医院，神经内科，重庆，400016；

3国家卫生健康委功能性脑疾病诊治重点实验室，重庆，400016；

4中南大学湘雅二医院精神卫生研究所，长沙，410011；

5北京大学中国药物依赖性研究所，北京，100191；

6四川大学华西医院睡眠医学中心，成都，610041；

7DepartmentofPsychiatry,UniversityofOxfordDepartmentofPsychiatry,Oxford,UK.

8OxfordHealthNHSFoundationTrust,WarnefordHospital,Oxford,UK.

9北京大学第六医院，北京大学精神卫生研究所，北京，100191；

†共同第一作者

*通讯作者：谢鹏，xiepeng973@126.com；陆林，linlu@bjmu.edu.cn；AndreaCipriani，andrea.cipriani@psych.ox.ac.uk

基金项目：国家重点研发计划（2017YFA0505700）；国家自然科学基金（81873800,81701342）；

————————

新型冠状病毒肺炎（CoronaVirusDisease2019,COVID-19）正在全球范围内快速传播。精神科医生需要迅速了解到循证信息，以指导临床实践。英国牛津大学精神科团队严格按照循证医学的方法系统检索文献（包括发表与未发表的文献），总结了一线精神科医生每天都面临的有关COVID-19重要问题的临床指南《新型冠状病毒肺炎期间精神科临床管理指南》(https://oxfordhealthbrc.nihr.ac.uk/our-work/oxppl/covid-19-and-mental-health-guidance/)。

受英国牛津大学精神科AndreaCipriani教授邀请，重庆医科大学附属第一医院联合北京大学第六医院、北京大学药物依赖性研究所、中南大学湘雅二医院及四川大学华西医院等国内多家机构的精神科知名专家进行中文版编译工作，并对部分内容进行修订以适合中国的医疗体系。

本指南内容围绕一些特定的临床问题展开，本篇围绕“氯氮平、锂剂及苯二氮䓬类药物的使用”展开，主要阐述如何正确规范使用精神科的常用药物如：氯氮平、锂剂及苯二氮䓬类药物等内容，希望为精神科医生提供指导和帮助。与其它临床治疗一样，应用本指南需结合临床专业知识和经验来权衡疗效与风险，同时考虑患者个人的健康状况、背景、偏好和限制等情况。本指南的应用仅限于COVID-19疫情期间，并应遵循所在国家和地方政策。同时，也希望您对本指南的实用性提供宝贵建议与意见。

COVID-19&clinicalmanagementofmentalhealthissues

KatharineSmith1,2,EdoardoOstinelli1,2,OrlaMacdonald3,AndreaCipriani1,2

1DepartmentofPsychiatry,UniversityofOxford,Oxford,UK.

2OxfordHealthNHSFoundationTrust,WarnefordHospital,Oxford,UK.

3Pharmacy,OxfordHealthNHSFoundationTrust,Oxford,UK.

COVID-19isspreadingfastaroundtheworld.Mentalhealthpatientsandtheircliniciansneedrapidaccesstoevidence-basedinformationtohelptoguidetheirshareddecision-making.

Here,wesummarisethebestavailableguidanceaboutkeyCOVID-19questionsthatfrontlinementalhealthcliniciansarefacingeveryday.ThisisnotalegalorNHSapproveddocument,butwehavefollowedarigorousmethodologicalapproachtosearchandselecttheinformation(publishedandunpublished)neededtoanswerthesespecificquestions.

Thiswebpageisorganisedaroundspecificclinicalquestions.However,westronglyencouragereaderstogothroughthewholedocument,asalltheanswersarerelated.AgenerallinktotheevidencesourceisprovidedforeachquestionandthefullreferencelistisavailableintheAppendices.

Wehopethatthisfocusedsummaryofguidancewillbeusefulandeasilyaccessible.Pleaseconsidertheguidancewithinthecontextoftheimplicationsofthepandemic.Asalwayswithclinicaldecisions,useyourclinicalknowledge,experienceandexpertisetobalancetherisksandbenefits,takingintoaccounttheindividualpatient’shealth,context,andpreferences,andtheleastrestrictiveoption,asthecontextforimplementingthebestavailableevidence.

TheapplicationofthisguidanceislimitedtotheCOVID-19outbreakandshouldalwaysbeappliedincompliancewithnationalandlocalpolicies.

【关键词】新型冠状病毒肺炎氯氮平锂剂苯二氮䓬类

一、如何在新型冠状病毒病(CoronaVirusDisease2019,COVID-19)疫情期间指导患者规范服用氯氮平

1.使用氯氮平的条件

在疫情期间，除非能确保血液学监测的开展，否则不推荐患者使用氯氮平治疗。在特殊情况下，如果可以为患者提供血液学监测服务，可以考虑服用氯氮平[1]。对于氯氮平初始治疗的患者，建议在治疗的前6个月密切随访中性粒细胞计数[2]。

2.COVID-19疑似感染患者需检测白细胞计数并评估其意义

2.1如果服用氯氮平的患者可能或已感染COVID-19，应如何处理？

中性粒细胞减少症相关的其他感染（非COVID-19）也可能引起与COVID-19类似的症状[1]。对于服用氯氮平的患者出现感染症状（包括发热，咽痛和流感样症状），建议急查中性粒细胞计数[3]。如果服用氯氮平的患者出现发热和流感类似症状时，需警惕氯氮平中毒的症状和体征，此时需要临床医生将氯氮平的剂量减半。持续低剂量直至体温恢复正常3天后，然后逐步增加氯氮平至发热前剂量。调整和监测氯氮平的剂量有助于临床决策，特别是在大幅度调整剂量、反应不足或出现不良反应之后。任何有关氯氮平剂量调整和监测的决定都应记录在病历中，并与患者和家属/护理人员进行充分沟通[2]。

2.2当患者白细胞计数也可能受COVID-19感染影响时，应如何评估白细胞计数？

冠状病毒感染可降低淋巴细胞计数，但不会减少中性粒细胞。感染COVID-19的患者白细胞计数较低，这主要是由于淋巴细胞减少。由于氯氮平的监测参数包括总的白细胞计数，服用氯氮平且感染COVID-19的患者，白细胞计数可能低于在常规情况下需要中断氯氮平治疗的阈值。但是，中断氯氮平治疗的目的是保护患者免受中性粒细胞减少和粒细胞缺乏症的影响。在COVID-19感染的情况下，如果在白细胞计数降低，而中性粒细胞水平处在正常范围或非危险值，则可以继续使用氯氮平[4]。

2.3如果服用氯氮平的COVID-19感染患者的白细胞偏低，是否应该停用？

当无法控制的精神病症状（其他抗精神病药物不起效）可能对COVID-19感染的控制带来挑战时，中止氯氮平等抗精神病药物治疗是存在风险的。因此，除非低中性粒细胞计数达到停药指标，否则建议维持氯氮平治疗[4]。

3.如何处理维持日常血液监测频率的困难？

3.1可以调整血液监测的频率吗？

一般情况下，必须对服用氯氮平的患者进行白细胞和中性粒细胞计数监测。有效的监测频率和周期取决于氯氮平诱发的中性粒细胞减少和粒细胞缺乏症的风险程度。如果没有有效的监测，则不推荐服用氯氮平[1]。

对于每月一次规律监测的患者，如果同时符合以下三个标准，则可以在近期（6周内）没有中性粒细胞计数检测的情况下服用氯氮平：（1）连续服用氯氮平一年以上；（2）没有出现中性粒细胞计数<2×109/L（如果有良性种族中性粒细胞减少症，则<1.5×109/L）的情况；（3）中断氯氮平治疗后病情进展的风险较高[3]。也就是说，全血细胞计数的有效期可延长至12周，从上一次正常的全血细胞计数检测之日起，最大间隔时间为12周。但注意，6周内在没有全血细胞计数结果的情况下使用氯氮平，超出了氯氮平的使用许可范围。对于氯氮平长期（6-12个月）治疗的患者，可根据具体情况决定是否进行中性粒细胞监测[2]。

无论中性粒细胞计数如何监测，使用氯氮平的患者应定期接受临床精神状态评估，并通过面对面或远程问诊对潜在的药物不良反应进行评估[2]。

3.2患者常规的全血细胞监测中断，应如何处理？

在因等待全血细胞检测结果而面临停用氯氮平的情况下，临床医生可以向上级医师请求允许延长个别患者的血液检测结果的有效期限。当地精神卫生专家将审阅该请求并在48小时内回复[1]。本地医疗卫生机构必须确定负责审核请求的专家。为满足特殊患者的需要，可以选择在有效血液监测的有效期限之外提供氯氮平。推荐和提供氯氮平的原因应向患者充分解释并记录在病历中[1]。

3.3如果患者正在进行自我隔离，血液监测该如何进行？

社区心理健康服务团队需考虑如何继续提供关键的护理，例如对服用氯氮平、锂剂或注意缺陷多动障碍（ADHD）药物的患者进行血液监测。如果患者正在自我隔离或无法前往诊所进行监测，则需要做出其他安排以确保患者可以使用常规药物和进行监测。例如家访进行强制性监测以确保患者的安全（根据当地政策和建议进行）[5]。

3.4是否需要对医务人员进行特定的培训？

对医务人员进行健康保健知识和技能培训，能够确保有足够的医务人员参与到特定患者（如服用氯氮平，锂剂或多动症药物等）的强制性血液监测中。包括医务人员进行抽血以及有关感染控制的知识和技能培训（参阅英国建议https://www.england.nhs.uk/coronavirus/primary-care/infection-control/）[5]。

3.5获取有关特定品牌氯氮平的信息

生产氯氮平的三家公司已发布了有关COVID-19疫情期间氯氮平的使用指南。该信息已直接从每个公司发送到供应各自品牌氯氮平的药店。获取更多信息请访问info@ztas.co.uk(zaponex)，Denzapine@britannia-pharm.com(denzapine)以及CPMS@mylan.co.uk(cloraril)[1]。

4.COVID-19疫情下，使用氯氮平是否还有其他风险？

4.1COVID-19感染会改变氯氮平的血药浓度吗？

严重感染可能会影响氯氮平的血药浓度，这可能是由于对代谢的直接影响或因为暂时戒烟会逆转肝酶的诱导作用（或两者皆有）[4]。如果服用氯氮平的患者出现发热和流感类似的症状，需警惕氯氮平中毒的症状和体征，此时需要临床医生将氯氮平的剂量减半。持续低剂量直至体温恢复正常3天后，然后逐步增加氯氮平至发热前剂量。氯氮平血药浓度水平有助于临床决策，特别是在大幅度调整剂量、反应不足或出现不良反应之后[2]。

4.2氯氮平治疗是否增加感染COVID-19的风险？

目前没有明确的证据显示氯氮平治疗会增加感染COVID-19的风险[6]。

二、COVID-19疫情期间如何指导患者服用锂剂

1.如何使用锂剂

1.1锂剂使用条件和用法[7]

需在平衡临床需求和满足英国国家卫生与保健研究所（NationalInstituteforHealthyandCareExcellence,NICE）指南的锂剂的监测标准情况下谨慎考虑开始使用[8]，并按照常规时间和剂量开始服用锂剂[9]。由于初始阶段需要频繁测量血液指标，因此需要谨慎权衡是否有其他的替代方案（详见1.2）。如果患者正在隔离期间或是有症状的COVID-19感染患者，可适当推迟锂剂的治疗。

总的来说，对于所有的精神科药物：（1）应谨慎考虑停用或更换抗抑郁药，抗焦虑药或抗精神病药的时机；对于临床需要而不可避免的情况，应详细记录在病历中，并制定相关监测计划。（2）对于大多数患者而言，仍然建议继续服用常规药物，直到可以进行面对面的诊疗，并且患者可以与医生或护理人员共同商议决定；同时应该考虑到以下情况：在极端压力和社会动荡期间，焦虑、抑郁和精神疾病的症状都有可能加重，患者心理和精神疾病的复发风险将增加。（3）建议患者继续服用当前的剂量直到COVID-19疫情结束医疗环境恢复正常为止，然后再与医生商议决定，是否考虑调整剂量或停药。

1.2锂剂的替代治疗方案

服用锂剂或进行其他干预措施的临床决策应基于诊断和可用的相应的替代方案，同时还应考虑到在COVID-19疫情期间血液检测和面对面诊疗的限制。具体请参考此前发布的相关指南[9-14]。

2.在可能感染COVID-19的情况下监测锂剂的血药浓度及其重要性

2.1对于已经使用稳定剂量锂剂的患者的建议[15-17]

总的来说，对于所有患者的建议：（1）除非医生建议，否则不要自行停止使用锂剂；（2）由于疫情期间开具新的药物处方可能会延迟，需确保有足够的锂剂药物储备；（3）如因任何原因出现腹泻，呕吐或感到严重不适，请寻求医疗救助；（4）保持足够液体摄入，尤其是在发热、长期不活动、胸部感染的情况下；（5）将治疗方案的调整及时告知医护人员；（6）服用锂剂的患者请勿服用非甾体类抗炎药（例如布洛芬），如果出现疼痛或流感样症状，可以服用扑热息痛。

如果患者不符合高危群体的标准，临床医生应遵循国家和地方的指南开始和维持锂剂治疗（有关高危群体的内容请见2.2）[9]。在可能的情况下，应继续按照指南推荐的常规时间间隔进行锂剂血药浓度的监测[18]。但是，对于低风险及锂剂用药稳定超过一年且身体状况良好的患者，可以延长监测频率。关于日常诊疗优先进行常规监测（包括精神药物）的建议请参考相关指南[18]，同时还提供了用于临床决策中平衡患者的身心健康和护理需求的标准化流程[19]。

2.2对于风险较大的群体，是否需要增加监测锂剂血药浓度的频率？[9,16,17]

建议每月进行3次监测的高危患者包括：（1）老人；（2）开始或停止服用与锂剂相互作用的药物（例如：非甾体类抗炎药，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂，利尿剂）；（3）慢性肾脏疾病；（4）甲状腺功能受损；（5）血钙升高；（6）症状控制不佳；（7）患者依从性差；（8）血清锂剂含量>0.8mmol/L。

2.3对于正在自我隔离而未出现感染或COVID-19症状的锂剂服用者[16,17]

对于此类患者，建议：（1）继续服用锂剂；（2）自我隔离的患者可能无法前往医院或诊所完成常规锂剂血药浓度监测，需密切关注锂剂中毒反应；（3）对于已持续服用超过一年且无其他危险因素的患者可以考虑延迟锂剂血药浓度监测；（4）如果患者属于上述一种或多种高风险类别，则应尽可能进行血药浓度监测；（5）在极少数情况下，高风险患者或长时间无法进行常规监测而继续服用锂剂的患者是存在风险的，临床医生必须做到以下几点：①充分考虑并商议替代治疗方案；②尽可能一个月内逐步减少锂剂的用量。

2.4对于出现无症状感染或COVID-19感染症状的长期锂剂治疗的患者[7,15-17]

2.4.1注意事项：

（1）是否继续治疗和使用的剂量应参考锂离子血药浓度；

（2）发热患者因脱水可能导致锂血药浓度增加，使患者面临更大的发生毒性的风险。应积极监测可能的中毒症状/体征，如剧烈震颤、肌无力或抽搐、胃肠道症状（腹泻、腹痛、呕吐）、烦躁、言语障碍、视力模糊、意识模糊等。

2.4.2如果COVID-19感染患者出现的轻度症状：

（1）继续服用锂剂；

（2）尽可能维持常规监测，具体参考当地医疗管理流程对COVID-19阳性/疑似患者进行监测的建议；

（3）建议患者保证足够的液体摄入量，COVID-19症状出现进展需立即上报；

（4）密切关注锂剂的副反应。

2.4.3如果出现中至重度COVID-19症状，或者被感染的患者属于“较高风险”组（参见上文2.2）：

（1）急查血清锂浓度和肾功能，根据当地的医疗机构安排，基层医院或二级医疗机构均可开展；

（2）建议患者保持充足的液体摄入量；

（3）密切关注锂剂的副反应；

（4）可以根据患者的具体情况决定是否停用或降低锂剂剂量，需注意停用锂剂后复发的风险会升高；

（5）根据血液检查结果，临床医生可能需要调整剂量和/或增加锂剂血药浓度的频率。如果锂剂血药浓度升高或肾脏功能受损，需立即进行专家会诊。

2.4.4有明显流感样/COVID-19感染症状并伴有脱水和/或肾功能不全的高风险患者，或者无法有效监测锂中毒症状的患者：

（1）建议停用锂剂；

（2）急查血清锂浓度、尿素及电解质。

2.5患者可以服用布洛芬来缓解症状吗？

尽管目前尚无强有力的证据表明布洛芬会加重COVID-19感染，但有建议提出患者可服用扑热息痛治疗相关症状，除非患者对扑热息痛有不良反应或过敏史。值得注意的是，锂剂治疗的患者需遵医嘱使用非甾体抗炎药，因为联用非甾体抗炎药和锂剂可能会增加锂中毒的风险。最近的指南建议可不停用针对其他疾病的非甾体抗炎药常规用药，但需严格监测和调整锂水平（每月3次）[7,17,20]。

2.6锂血药浓度会受到COVID-19感染的影响吗？[15-17]

2.6.1肾脏功能损伤

中国武汉的最新报告[21]指出，新冠肺炎患者入院时患有肾脏疾病和住院期间出现急性肾损伤会增加院内死亡风险。因此，在治疗患有这种疾病的患者时，必须警惕锂剂对肾脏功能潜在的副作用。

2.6.2可能的药物相互作用

（1）COVID-19感染病程中，可以停用非甾体抗炎药和作用于血管紧张素转化酶的药物（例如血管紧张素转化酶抑制剂），尽管任何指南均未建议这样做。需注意的是，停止常规使用的非甾体抗炎药或血管紧张素转化酶抑制剂可能会导致锂血药浓度含量下降；

（2）值得提醒的是，锂剂与治疗COVID-19的新型药物之间存在许多相互作用。请查阅并了解相关的药物相互作用。

2.6.3脱水、补液和饮食管理

（1）脱水或液体摄入减少是锂中毒的另一个重要原因。COVID-19感染患者可能会发热，因此可能有脱水的风险。呕吐，腹泻和感染（尤其是大量出汗时）可能需要减少锂剂的剂量或停用（具体见上文）；

（2）需告知所有的患者保证液体摄入量，特别是在发热，长期不活动或出现肺部感染的情况下；

（3）隔离在家，物资有限的情况下需合理均衡饮食，钠摄入量也会影响锂的水平。

2.7锂剂治疗是否增加感染COVID-19的风险？

没有证据表明锂剂会增加发生诸如呼吸道感染或肺炎等并发症的风险[16]。

3.如何处理难以按照医嘱执行血液检查频率的问题[15,17,21]

3.1是否可以更改血液水平监测的频率（即取消或延迟计划的血液检查）

2020年2月更新的NICE临床指南中概述了用于锂剂血药浓度监测的建议[9]。是否延长监测间隔应根据具体情况决定，但对于锂剂血药浓度已稳定并超过一年且无其他危险因素的患者，可以考虑延长监测间隔。大多数使用锂剂的患者将在初级护理中接受监测，并且应尽可能坚持执行。如果患者无法前往其常去的医院进行血液检查，则应考虑将血液检查重新安排在其他医院或根据当地医疗资源分配安排二级医疗机构就诊。处于危险或一般情况较差的患者（见上文2.2）必须坚持每3个月一次的定期进行锂剂血药浓度监测。

3.2是否考虑对医务人员培训进行更改[22]

对医务人员进行健康保健知识和技能培训，能够确保有足够的医务人员参与到特定患者（如服用氯氮平、锂剂或ADHD药物等）的强制性血液监测中。包括医务人员进行抽血以及有关感染控制的知识和技能培训[23]。

4.不同品牌厂家的锂剂[24,25]

4.1如果患者常规使用的品牌供不应求或购买困难，可以改用其他品牌的锂剂吗？

在锂剂产品之间更换时应谨慎，因为不同制剂的生物利用度差异很大。更改制剂需要与开始治疗时一样进行规律监测[23,24]。若准备更改，请遵循当地指南建议，一般如下：

（1）明确患者锂血药浓度；

（2）停止原来制剂，并使用标准滴定计划使用新的制剂；

（3）监测锂血药浓度是否处于稳定状态（通常在使用新药后5-7天）；

（4）调整剂量并重新检查锂血药浓度，直到达到目标锂血药浓度并保持稳定。

三、COVID-19疫情期间如何指导患者服用苯二氮䓬类药物和非苯二氮䓬类药物

1.如何使用苯二氮䓬类药物和非苯二氮䓬类药物

1.1苯二氮䓬类使用条件和用法的一般建议

苯二氮䓬类药物和非苯二氮䓬类药物（如佐匹克隆和唑吡坦）有呼吸抑制作用，存在呼吸功能受损的患者需慎用[26]。服用苯二氮䓬类或其他快速镇静的药物的患者要在医嘱中执行加强护理[27]。急性二尖瓣关闭不全的患者禁用苯二氮䓬类药物，其他累及呼吸系统疾病的患者在使用时也应该谨慎[28]。呼吸衰竭和严重呼吸困难的患者禁用苯二氮䓬类，慢性二尖瓣关闭不全的患者慎用[29,30]。当需要苯二氮䓬类时，推荐小剂量短期口服，随着剂量的增加，出现呼吸抑制的风险也将增加，呈剂量依赖性[31]。当联合使用其他镇静类药物时应该执行特殊护理，如苯二氮䓬类和阿片类的联合用药[32]。苯二氮䓬类及相关药物是肺炎发生的危险因素（OR=1.25,95%CI1.09‐1.44）[33]。目前暂无COVID-19感染患者长期或短期使用苯二氮䓬类药物效果的相关研究。

1.2苯二氮䓬类治疗失眠患者的建议

关于失眠患者诊治的一般建议：（1）苯二氮䓬类或非苯二氮䓬类药物治疗失眠仅用于非药物治疗无效、失眠症状严重、严重影响生活的情况[34]；（2）老年患者应该避免使用苯二氮䓬类或非苯二氮䓬类药物，因其有较高的共济失调的风险从而出现摔伤等[35]；（3）如果确实需要苯二氮䓬类或非苯二氮䓬类药物治疗，应予低剂量短期应用，疗程不超过2周[35]；（4）在疑似或确诊COVID-19感染的患者中，考虑到呼吸系统症状发生发展较迅速，应该在加强监护下使用苯二氮䓬类或非苯二氮䓬类药物的治疗，并根据情况及时停药[35]；（5）苯二氮䓬类的替代治疗，在临床实践中可考虑：基于互联网的认知行为疗法和其他药物治疗[36]，如褪黑素（根据当地药物审批和上市情况而定）[34]。

1.3苯二氮䓬类治疗焦虑障碍患者的建议

关于焦虑障碍患者诊治的一般建议[37]：（1）苯二氮䓬类治疗焦虑障碍一般仅推荐中短期治疗，一般作为对至少三种治疗方案无反应的患者的替代方案。在严重、持续、造成巨大痛苦的焦虑患者中可以使用长程药物治疗，但前提依然是其他治疗方案没有取得疗效；（2）当药物治疗后患者焦虑症状持续存在或加重时，或并达到缓解标准时应该及时停药，但是如果患者症状稳定，可以尝试缓慢停药；（3）在怀疑或确诊COVID-19感染的患者中，考虑到呼吸系统症状发生发展较迅速，应该在加强监护下使用苯二氮䓬类或非苯二氮䓬类药物的治疗，并根据情况及时停药；（4）在长期服药的患者决定停药时，应该平衡快速停药的利弊，避免造成焦虑症状反跳，具体建议见下文[38]。

1.4苯二氮䓬类治疗激越或淡漠患者的建议

对于疑似或者确诊的COVID-19患者伴激越，如果没有出现呼吸系统受累（包括呼吸频率加快或减慢）、心血管系统疾病、意识模糊，则可以谨慎使用药物治疗，苯二氮䓬类药物禁用于肺功能不全患者[39]。使用时需注意以下几点：（1）尽量使用短效药物，如劳拉西泮，因为患者的基本情况可能迅速恶化；（2）口服药物治疗是一线用药，应首先推荐；（3）肠外用药更容易引起剂量相关的副反应，比如呼吸抑制；（4）使用苯二氮䓬类药物治疗的患者应该常规备好氟马西尼；（5）在怀疑或确诊COVID-19感染的患者中，考虑到呼吸系统症状发生发展较迅速，应该在加强监护下使用苯二氮䓬类或非苯二氮䓬类药物的治疗，并根据情况及时停药[40]；（6）苯二氮䓬类药物可以用于治疗伴COVID-19感染的焦虑、躁狂或谵妄，包括临终关怀。需要再次强调的是，应该首先考虑短效药物例如劳拉西泮，同时兼顾上文提及的注意事项[41]。

2．苯二氮䓬类药物停药的建议

2.1停用苯二氮䓬类药物时要警惕的情况

苯二氮䓬类药物突然停药时会出现戒断症状，例如头痛、肌肉酸痛、极度焦虑、紧张、烦躁、精神错乱、易怒。严重时还会出现以下症状：现实感丧失、人格错乱、听觉过敏、四肢麻木、四肢刺痛感、感觉过敏、幻觉、癫痫发作等。反跳性失眠和焦虑也可能出现，同时可能伴随其他症状如心境变化、焦虑、失眠、烦躁等。由于反跳症状一般在突然停药时更加严重，所以推荐逐渐降低药物剂量[42]。

2.2如何减少药物剂量？

有两种减少药物剂量的推荐：（1）缓慢减少目前使用的苯二氮䓬类或非苯二氮䓬类药物；（2）转换为大致相同剂量的地西泮，再逐渐减小剂量[43]。转换为地西泮的适应征包括：①使用短效苯二氮䓬类药物，如阿普唑仑或劳拉西泮；②患者使用的制剂不允许小剂量的逐步减量，如阿普唑仑、氟西泮、氯普唑仑和双氯苯䓬醇；③对于停药有困难的或者高度药物依赖（长程大剂量用药或焦虑病史）的患者。停药需要逐渐进行，并根据症状作出调整（例如每一到两周减少5%-10%，或每两周减少八分之一）[43]。

参考文献

[1]RoyalCollegeofPsychiatry.COVID-19:Guidanceforcommunityandinpatientservices.[2020-08-06]https://www.rcpsych.ac.uk/about-us/responding-to-covid-19/responding-to-covid-19-guidance-for-clinicians/community-and-inpatient-services-covid-19-guidance-for-clinicians

[2]SISKINDD,HONERWG,CLARKS,etal.ConsensusstatementontheuseofclozapineduringtheCOVID-19pandemic[J].JPsychiatryNeurosci,2020,45(3):222-223.

[3]DavidTaylor.Clozapine,emergencyprotocolforpatientsonmonthlymonitoring.[2020-08-06]https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/improving-care/better-mh-policy/policy/clozapine---emergency-protocol-for-patients-on-monthly-monitoring.pdf?sfvrsn=555b86d5_2

[4]RoyalCollegeofPsychiatry.Clozapineandblooddyscrasiasinpatientswithcoronavirus(COVID-19).[2020-08-06]https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/improving-care/better-mh-policy/policy/clozapine-and-blood-dyscrasias-in-patients-with-coronavirus-(covid-19).pdf?sfvrsn=1d28f4b_2

[5]NHSEnglandandNHSImprovement.2020.Managingcapacityanddemandwithininpatientandcommunitymentalhealth,learningdisabilitiesandautismservicesforallages.[2020-08-06]https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/03/Managing-demand-and-capacity-across-MH-LDA-services_25-March-final.pdf

[6]MAHASEE.Covid-19:outbreakcouldlastuntilspring2021andsee7.9millionhospitalisedintheUK[J].BMJ,2020,368:m1071.

[7]RoyalCollegeofPsychiatrists.COVID-19:Providingmedication.[2020-08-06]https://www.rcpsych.ac.uk/about-us/responding-to-covid-19/responding-to-covid-19-guidance-for-clinicians/community-and-inpatient-services/providing-medication

[8]NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Bipolardisorderinadults-QS95-Qualitystatement5.[2020-08-06]https://www.nice.org.uk/guidance/qs95

[9]NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Bipolardisorder:assessmentandmanagement-Clinicalguideline[CG185].[2020-08-06]https://www.nice.org.uk/guidance/cg185

[10]GOODWINGM,HADDADPM,FERRIERIN,etal.Evidence-basedguidelinesfortreatingbipolardisorder:RevisedthirdeditionrecommendationsfromtheBritishAssociationforPsychopharmacology[J].JPsychopharmacol,2016,30(6):495-553.

[11]CLEAREA,PARIANTECM,YOUNGAH,etal.Evidence-basedguidelinesfortreatingdepressivedisorderswithantidepressants:Arevisionofthe2008BritishAssociationforPsychopharmacologyguidelines[J].JPsychopharmacol,2015,29(5):459-525.

[12]CIPRIANIA,HAWTONK,STOCKTONS,GEDDESJR.Lithiuminthepreventionofsuicideinmooddisorders:updatedsystematicreviewandmeta-analysis[J].BMJ,2013,346:f3646.

[13]SMITHKA,CIPRIANIA.Lithiumandsuicideinmooddisorders:Updatedmeta-reviewofthescientificliterature[J].BipolarDisord,2017,19(7):575-586.

[14]ZHOUX,RAVINDRANAV,QINB,etal.Comparativeefficacy,acceptability,andtolerabilityofaugmentationagentsintreatment-resistantdepression:systematicreviewandnetworkmeta-analysis[J].JClinPsychiatry,2015,76(4):e487-e498.

[15]NIHROxfordHealthBiomedicalResearchCenter.COVID-19andlithium.[2020-08-06]http://oxfordhealthbrc.nihr.ac.uk/wp-content/uploads/2020/04/Covid-19-and-Lithium-policy-final.pdf

[16]RoyalPharmaceuticalsociety.MonitoringLithiumduringtheCovid-19Pandemic.[2020-08-06]https://www.rpharms.com/Portals/0/RPS%20document%20library/Open%20access/Coronavirus/CMHP%20Monitoring%20Lithium%20during%20Covid-19%20Pandemic-RPSendorsed.pdf?ver=2020-03-31-103408-973

[17]NIHROxfordHealthBiomedicalResearchCenter.Coronavirus(COVID-19)andlithiummonitoring.[2020-08-06]http://oxfordhealthbrc.nihr.ac.uk/wp-content/uploads/2020/04/Oxford-Lithium-COVID-Guidance.pdf

[18]RoyalCollegeofGeneralPractitioners.RCGPGuidanceonworkloadprioritisationduringCOVID-19(Version8).[2020-08-06]https://www.rcgp.org.uk/-/media/Files/Policy/A-Z-policy/2020/covid19/RCGP%20guidance/202003233RCGPGuidanceprioritisationroutineworkduringCovidFINAL

[19]RoyalCollegeofNursing.TheCOVID-19pandemicpresentshealthcareserviceswithuniquedilemmas.Theseareunprecedentedtimesforwhichthereisnoclearrulebook.[2020-08-06]https://www.rcn.org.uk/clinical-topics/mental-health/covid-19-guidance-on-mental-healthcare-delivery

[20]UKgovernment.CommissiononHumanMedicinesadviceonibuprofenandcoronavirus(COVID-19).[2020-08-06]https://www.gov.uk/government/news/commission-on-human-medicines-advice-on-ibuprofen-and-coronavirus-covid-19

[21]CHENGY,LUOR,WANGK,etal.Kidneydiseaseisassociatedwithin-hospitaldeathofpatientswithCOVID-19[J].KidneyInt,2020,97(5):829-838.

[22]NHSEnglandandNHSImprovement.Managingcapacityanddemandwithininpatientandcommunitymentalhealth,learningdisabilitiesandautismservicesforallages(Version1).[2020-08-06]https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/03/Managing-demand-and-capacity-across-MH-LDA-services_25-March-final.pdf

[23]NHSEnglandandNHSImprovement.Infectioncontrol.[2020-08-06]https://www.england.nhs.uk/coronavirus/primary-care/infection-control/

[24]NationalInstituteforHealthandCareExcellence.LithiumCitrate.[2020-08-06]https://bnf.nice.org.uk/drug/lithium-citrate.html

[25]NationalInstituteforHealthandCareExcellence.LithiumCarbonate.[2020-08-06]https://bnf.nice.org.uk/medicinal-forms/lithium-carbonate.html

[26]NFCpublication.Authoritativeandpractical.[2020-08-06]https://www.bnf.org/

[27]Zimovane7.5mgfilm-coatedtablets.[2020-08-06]https://www.medicines.org.uk/emc/product/2855

[28]Royalcollegeofpsychiatrists.COVID-19:Providingmedication.[2020-08-06]

https://www.rcpsych.ac.uk/about-us/responding-to-covid-19/responding-to-covid-19-guidance-for-clinicians/community-and-inpatient-services/providing-medication

[29]Stilnoct10mgFilm-CoatedTablets.[2020-08-06]https://www.medicines.org.uk/emc/product/4933

[30]Zimovane7.5mgfilm-coatedtablet.[2020-08-06]www.medicines.org.uk/emc/product/2855

[31]Benzodiazepinesandopioids:reminderofriskofpotentiallyfatalrespiratorydepression.[2020-08-06]https://www.gov.uk/drug-safety-update/benzodiazepines-and-opioids-reminder-of-risk-of-potentially-fatal-respiratory-depression

[31]Benzodiazepinesandopioids:reminderofriskofpotentiallyfatalrespiratorydepression.[2020-08-06]https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/gps.5048

[32]SunGQ,ZhangL,ZhangLN,etal.Benzodiazepinesorrelateddrugsandriskofpneumonia:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].IntJGeriatrPsychiatry,2019;34(4):513-521.

[33]COVID-19andBenzodiazepines.[2020-08-06]

https://www.candi.nhs.uk/sites/default/files/COVID-19%20and%20Benzodiazepines%20-%20CI.pdf

[34]Appropriateandcost-effectiveprescribingofshortactinghypnotics.[2020-08-06]

https://www.prescqipp.info/media/1340/b175-hypnotics-20.pdf

[35]WilsonS,AndersonK,BaldwinD,etal.BritishAssociationforPsychopharmacologyconsensusstatementonevidence-basedtreatmentofinsomnia,parasomniasandcircadianrhythmdisorders:Anupdate[J].JPsychopharmacol.2019;33(8):923-947.

[36]NationalHealthService.Sleepio.[2020-08-06]https://www.nhs.uk/apps-library/sleepio/

[37]BaldwinDS,AndersonIM,NuttDJ,etal.Evidence-basedpharmacologicaltreatmentofanxietydisorders,post-traumaticstressdisorderandobsessive-compulsivedisorder:arevisionofthe2005guidelinesfromtheBritishAssociationforPsychopharmacology[J].JPsychopharmacol.2014;28(5):403-439.

[38]NICEguideline.[2020-08-06]

https://cks.nice.org.uk/benzodiazepine-and-z-drug-withdrawal#!scenario

[39]Nationalassociationofpsychiatricintensivecareandlowsecureunits(NAPICU).ManagingacutedisturbanceinthecontextofCOVID-19.[2020-08-06]

https://napicu.org.uk/wp-content/uploads/2020/04/NAPICU-Guidance_rev3_10_Apr.pdf

[40]NICEguideline.COVID-19rapidguideline:managingsymptoms(includingattheendoflife)inthecommunity.[2020-08-06]

https://www.nice.org.uk/guidance/ng163/chapter/7-Managing-anxiety-delirium-and-agitation

[41]NICEguideline.COVID-19rapidguideline:managingsymptoms(includingattheendoflife)inthecommunity.[2020-08-06]

https://www.nice.org.uk/guidance/ng163/resources/covid19-rapid-guideline-managing-symptoms-including-at-the-end-of-life-in-the-community-pdf-66141899069893

[42]DiazepamTabletsBP10mg.[2020-08-06]

www.medicines.org.uk/emc/product/4522

[43]NICEguideline.[2020-08-06]

https://cks.nice.org.uk/benzodiazepine-and-z-drug-withdrawal#!scenario

点击「阅读原文」可查看及检索历史文章。