心讲座 | Andreas Baumbach ：瓣膜性心脏病的介入治疗：超越TAVI的未来
发布时间：2020-11-05 22:20:05来源：门诊新视野
从目前中国结构性心脏病的发展趋势来看，随着人口老龄化进程加快，结构性心脏病的介入治疗需求逐年增加，或将赶超冠脉介入，未来的患者人群将更为庞大。目前，TAVI（经导管主动脉瓣植入术）的发展可谓如火如荼，二尖瓣、三尖瓣的相关治疗则处于早期摸索阶段，有待更多临床实践的考验。在未来的5~10年间，TAVI主动脉瓣介入治疗会迎来怎样的新格局？主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣介入治疗技术当下面临着哪些挑战？发展前景又将如何？在2020年9月11日举行的中国心脏大会（CHC）会议上，来自英国伦敦玛丽皇后大学器械创新部主席、EAPCI前主席AndreasBaumbach教授，分享了其对瓣膜性心脏病介入治疗发展形势的相关看法。
TAVI未来发展趋势
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众所周知，TAVI的出现可谓结构性心脏病治疗的一场变革，随着临床认知的深入、循证依据的充实，TAVI适应症从外科手术禁忌人群到手术高危人群，再到手术中低危人群，至今已经覆盖了整个风险范围。截止2019年，最新临床研究（图1）显示TAVI对手术低危患者治疗的获益证据：无论在再住院、致残性卒中和死亡方面，TAVI皆优于外科瓣膜置换（SAVR）。大数据Meta分析结果显示，在不同风险谱的患者人群中，TAVI与死亡率较低显著相关。因此FDA指出，应将TAVI适应症放宽至手术低危患者。
图1.PARTNER3TrialAndEvolutLow-RiskTrial
目前指南中，TAVI用于不适合SAVR的患者，作为IB类推荐；基于现有的循证证据，指南推荐的反转或将成为现实，即SAVR用于不适用TAVI的患者。相较SAVR，TAVI本身是一个操作方法简单的手术，广大心血管介入医师可在导管室内快速学习并实施。然而，TAVI目前正面临多种难题，如处理重度钙化、二叶式主动脉瓣狭窄（BAV），单纯主动脉瓣反流以及瓣膜耐久性的问题，同时新的瓣膜类型和脑栓塞保护装置也是时下尚待研究的课题。
众多新型的瓣膜产品不断问世，它们的性能间存在差异，都需要与现有的“金标准”进行短期及远期的临床效果比较。中国生产的VitaFlow瓣膜是一种自膨胀瓣膜，其具有机械式输送系统、可回收、大孔径的特性。超过1000例瓣膜植入数据一定程度上证明，VitaFlow具有高效性及安全性，欧洲的VitaFlow™IIEUTrail：TheVitaleStudy将进一步进行数据研究。MyVal瓣膜产于印度，是一款有大尺寸范围选择的球囊扩张瓣膜，具备灵活的传送系统，同样已有超过1000例瓣膜植入数据证明其临床效果，同时一个随机对照试验也正在准备过程中。可以肯定的是，随着TAVI领域的发展，未来将有更多类型的瓣膜可供选择。
然而，TAVI可能导致本体瓣膜或主动脉壁上松脱的血栓碎屑游走至脑血管，从而引发脑卒中，这是TAVI严重的并发症之一。如今TAVI技术发展逐步成熟，但术后卒中的发生率仍有2~5%，并伴随严重的临床不良事件。已有研究表明，脑栓塞保护装置（EPD）可过滤TAVI操作过程中脱落的血栓碎片，从而降低卒中发生的风险，但目前关于EPDs对卒中的客观临床效益以及影响TAVI预后的大数据仍十分欠缺。波科研发的Sentinel装置是目前TAVI脑保护领域研究最为透彻的器械，SentinelTrail临床试验证明了其安全性及有效性，并于2017年得到了FDA批准。TriGUARD3装置是由KeystoneHeart公司研发，其REFLECTII研究的结果并不理想，目前正着手于进一步的REFLECTIII试验。英国牛津大学BHFPROTECT-TAVI研究是一项进行中的入组人群达10,000例的大型临床数据研究，其将针对TAVI中是否常规应用EPDs这一疑问，给出一个明确的答案。目前，有人提出可以用非植入的方法来治疗主动脉狭窄，Leaflex装置则是其中之一，它通过破坏钙化黏连来恢复瓣膜活动性，FIM（FirstInMan）试验观察16名应用Leaflex装置的患者，结果肯定了其良好的临床获益。
通过观察目前TAVI面临的临床问题一定程度上可预料TAVI未来的发展方向。TAVI成为主动脉瓣狭窄的标准治疗方法已是大势所趋，同时借助其他辅助手段将进一步减少术后并发症。目前一些新的器械或治疗策略虽然是实验性的，其临床效果也有待进一步证实，但可能会在面对特定人群、特殊的医疗系统时，拓宽治疗方案的选择。
二尖瓣领域的进展
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从结构性心脏病的患病率数据来看，中重度二尖瓣反流（MR）是成年人最常见的瓣膜疾病，外科手术是其主要治疗方式。二尖瓣返流可分为退行性（DMR）及功能性（FMR），经导管二尖瓣置换术（TMVR）因其较高的安全性已成为重要治疗手段。
二尖瓣手术中，缘对缘修复（Edge-To-EdgeRepair）是一项既古老又年轻的二尖瓣修复技术，其临床获益方面目前仍有争议。COAPT研究与MITRA-FR研究（图2）两者的结果明显相左：COAPT研究3年随访结果提示，二尖瓣缘对缘修复术在减少心力衰竭与再住院的终点事件方面表现出优势；MITRA-FR研究则不然，其2年随访结果提示进行二尖瓣缘对缘修复术的患者未获得显著临床收益。结果的差异应归因于对患者的选择，存在部分患者无论采取何种干预策略都无法帮助其改善预后的情况，这可能与二尖瓣反流（MR）的干预时机有关。二尖瓣反流的治疗存在一定的时间窗，一旦错过，多数治疗方案就难以达到预期效果。因此，如何识别应及时干预的患者，需要心力衰竭专家和影像专家组成的心血管团队共同努力。
图2.COAPTvsMITRA-FR
二尖瓣修复的相关器械研发主要围绕间接瓣环成形术、直接瓣环成形术、腱索移植等方面。Cardioband™（Edwards生命科技）是一种经导管植入物，多中心的Cardioband研究结果显示，Cardioband二尖瓣系统的植入可减轻二尖瓣反流的严重程度，其性能与安全性均表现理想。同时，CEMark试验（图3）研究进行2年随访的结果亦提示，患者在植入Cardioband二尖瓣系统后，在2年内持续性获益。Cardioband的效果备受肯定，但掌握此项技术，要求心血管介入医师接受培训新的操作技能，同时临床应用中需要大量的影像资料支持以及术者的经验与耐心。
图3.CEMark试验
直接进行二尖瓣瓣膜置换方面，自2012年第一例TMVR成功进行人类植入以来，许多瓣膜设计陆续出现。雅培研发的Tendyne瓣膜已有较多临床数据支持，在其全球首100例队列研究中，成功率达96%，30天死亡率和中风率分别为6%和2%。Tendyne瓣膜可良好解决二尖瓣反流的问题，进而有助于患者心脏功能、活动耐量指标以及生活质量的改善。Tendyne瓣膜也启动了其计划样本量高达1,010例的全球多中心随机对照临床研究Summit研究，新的研究结果备受期待。
Andreasbaumbach教授强调了二尖瓣治疗领域中，除对各类器械本身与相关操作技术的熟悉之外，还应该重视左心室流出道梗阻的问题，提醒临床介入医生对此必须谨慎，基于影像学进行提前规划非常重要，并指出目前TMVR仍存在更多细节技术上的挑战。
三尖瓣领域的进展
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相对于主动脉瓣和二尖瓣，三尖瓣往往遭到临床的忽视，被称为“被遗忘的瓣膜”。其结构复杂且完全不同于主动脉瓣，同时三尖瓣疾病相对少见，多为继发性，起病较为隐匿，往往夹杂在其他心脏疾病中，已有研究显示，三尖瓣反流非常普遍，且与预后不良密切相关。近年由于临床中逐渐重视三尖瓣，应对三尖瓣疾病的治疗手段也愈加丰富，但多种技术仍在早期的探索阶段。
同样的，三尖瓣的治疗手段可以针对瓣环进行治疗、改善瓣叶的对合瓣以及膜置换等。二尖瓣的Cardioband系统也可以应用于三尖瓣，并在一项包含20名患者的早期研究报告中展示了其良好的效果（图4）。TriCLip是目前较为先进的三尖瓣器械，柳叶刀杂志近期报道了纳入85名患者的临床试验结果，展示了其良好的临床效果，后续计划纳入700例患者的大规模临床研究正在美国展开。三尖瓣置换的尝试亦成为热门方向，Tricento系统在三尖瓣反流的治疗方面获得初步疗效，但由于三尖瓣解剖结构复杂，三尖瓣反流患者是临床治疗的困难群体。
图4.CardioBand应用于三尖瓣
总结
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结构性心脏病治疗的发展道路还很长，且前路光明。医患供求方面，根据2016年欧洲EAPCI图谱，可见每百万人口平均有350人行TAVI手术。在未来的几年中，以中国为例15亿人口，推测每年约有50w人次的TAVI手术需求量。面对如此庞大的需求量，TAVI的发展必将繁荣。与此同时，二尖瓣、三尖瓣的介入治疗仍处于早期探索阶段，且探索将持续数年。未来结构性心脏病的介入治疗方面，迫切需要心力衰竭专家、外科医生、影像学专家和介入心脏病学专家共同组成完整、成熟的心脏瓣膜疾病团队。总之，结构性心脏病的介入治疗将迎来一个前所未有的蓬勃发展阶段，颇有百家争鸣之势，无论数量和质量都将到达崭新的高度。
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