阿司匹林：预防心血管疾病的好帮手，你用对了吗？

发布时间：2020-11-05 12:20:08来源：医脉通心内频道

阿司匹林作为百年老药，在上个世纪60年代就被医学家们证实具有抗血小板、防止血栓形成的作用，经过临床试验的检验后被广泛应用到心血管疾病的一级预防中。所谓“一级预防”，是指对于未患动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中以及外周动脉疾病）的人群，采用各种措施（如口服小剂量阿司匹林）预防首次血栓事件的发生。

作者：汪芳北京医院

伴随着时代的发展和医学的进步，有关阿司匹林的探索也一直在进行，如何将其更准确、更有效地应用于临床成为重中之重。去年颁布的《2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》（以下简称“指南”）[1]不啻为一次警醒，引起了学界的热议。阿司匹林到底该不该用来预防心血管疾病？如何看待和应对阿司匹林相关的出血风险？今天，我同大家分享一下我的见解。

阿司匹林地位不动摇，指南强调个体化

新指南总结分析了多项大型临床研究数据，最终得出的结论仍然强调阿司匹林作为心血管疾病预防和管理的重要环节“不可动摇”。指南重点推荐小剂量阿司匹林（75~100mg/d）用于有较高ASCVD风险但出血风险不高的40~70岁人群的一级预防。这足以打消那些对阿司匹林一级预防效果的疑虑。

2016年美国预防服务工作组（USPSTF）指南推荐阿司匹林用于一级预防的年龄范围为50~69岁[2]，而2019ACC/AHA指南将阿司匹林的适用年龄拓宽到40~70岁，这意味着有更多的人可以通过进一步的风险评估个体化考虑阿司匹林的应用。

更加重视危险因素，精准锁定高危患者

绝大多数药物都或多或少存在副作用，抗栓药物的副作用就是“出血”，阿司匹林也不例外。只有在获益明显超过出血风险时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义。因此，我们应当具体患者具体分析，精准地找到适合使用阿司匹林的人群，这也就是指南重点强调的“个体化”治疗。

指南在风险评估中取消了将PCE评分作为启动阿司匹林一级预防标准的推荐，强调根据患者的个体情况而不拘泥于已有的模型进行评估。并且指南更加重视危险因素，列出了具有早发心肌梗死家族史、血压/血脂/血糖控制不达标、冠脉钙化评分明显升高等额外的考量因素，医生需要综合评估是否选择阿司匹林进行一级预防。

那么哪些患者可能不适用于阿司匹林一级预防呢？《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》[3]指出，下列3类人群一般不推荐使用阿司匹林进行ASCVD一级预防：

（1）年龄>70岁或<40岁的人群：目前证据尚不足以做出推荐，需个体化评估；

（2）高出血风险人群：例如正在使用抗血小板、抗凝、糖皮质激素、非甾体抗炎药物等增加出血风险的药物，胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史，年龄>70岁，血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4~5期，未根除的幽门螺杆菌感染，未控制的高血压等；

（3）经评估出血风险高于血栓风险的患者。

多管齐下，降低出血风险

除了上文提到的“个体化”策略、按照标准化流程筛查和排除出血高危人群，在使用阿司匹林过程中也需要“未雨绸缪”，积极采取降低出血风险的防范措施，定期或动态地评估获益-出血风险比，发现问题也要及时处理。

对于高血压患者，需确保血压控制在<140/90mmHg；存在活动性病变的患者，应积极治疗消化道疾病（包括根除幽门螺杆菌），必要时预防性应用抑制胃酸分泌的药物，例如质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂；还需注意改善生活方式，包括戒烟、慎酒、科学膳食、运动健身等。

此外，规范使用阿司匹林可减少消化道不适症状，比如选择小剂量肠溶剂型阿司匹林、餐前30min空腹服用。

从中美国情对比，解密阿司匹林中国应用的打开方式

近年来，美国等发达国家通过生活方式改善、心血管危险因素控制等措施不断提高心血管疾病预防水平，人群的心血管风险逐渐降低[4]。在此背景下，临床试验中阿司匹林的获益就没有那么明显了。但2019ACC/AHA指南依然将阿司匹林作为一级预防的重要组成部分。

反观我国，近五十年来除吸烟率略有下降外，高血压、糖尿病、血脂异常等常见心血管危险因素“不降反升”，持续加重我国心血管疾病负担[5]，以至于中国心血管疾病已经跃居中国居民慢性病死因之首！困扰医学界多年的“三率”（心血管疾病危险因素的知晓率、治疗率及控制率）问题没有明显起色，也在一定程度上阻碍了阿司匹林的使用，进而形成恶性循环。

客观来说，要想早日迎接我国心血管疾病的拐点，阿司匹林一级预防的地位仍需巩固。当然，一如上文所述，界定适用人群和规范应用是最大的前提。

专家简介

汪芳教授

•主任医师，北京医院心血管内科副主任、药物临床试验中心副主任，中国协和医科大学博士研究生导师

•北京医学会心血管病学分会委员会委员

•中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组委员

•目前学术兼职：中国医药教育协会药物临床试验研究标准评价分会主任委员；中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组委员；中国医学影像技术研究会常务理事；中国医师协会超声心动图工作委员会常委；中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会专家委员会副主委；中国老年学和老年医学学会老年病学分会心血管病精准医疗专家委员会常委；北京医学会心血管病学分会委员会委员；中华心血管病杂志通信编委；中国医学影像、中国全科医学等杂志编委。

参考文献：

[1]ArnettDK,BlumenthalRS,AlbertMA,etal.2019ACC/AHAGuidelineonthePrimaryPreventionofCardiovascularDisease:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelines.Circulation.2019;140:e596–e646.

[2]KirstenBibbins-Domingo,U.S.PreventiveServicesTaskForce.AspirinUseforthePrimaryPreventionofCardiovascularDiseaseandColorectalCancer:U.S.PreventiveServicesTaskForceRecommendationStatement.AnnInternMed.2016Jun21;164(12):836-45.

[3]2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组.2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识.中华心血管病杂志(网络版).2019;2:e1-e5.

[4]McClellanM,BrownN,CaliffRM,etal.CalltoAction:UrgentChallengesinCardiovascularDisease:APresidentialAdvisoryFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.2019;139(9):e44-e54.

[5]LiH,GeJ.CardiovasculardiseasesinChina:Currentstatusandfutureperspectives.IntJCardiolHeartVasc.2014;6:25-31.